自主神经调节治疗心血管疾病的研究进展.ppt

目前应用的VNS装置主要为CardioFit系统，由迷走神经电极、标准心内电极和脉冲发生器所组成，如图5-4-3所示。心内电极主要用于感知心腔内电活动，并在R波后一定的延迟期内，由脉冲发生器发放冲动，通过迷走神经电极刺激右侧的迷走神经。当心率下降至设定的频率以下时，发生器即停止发放冲动以避免心率过慢。迷走神经电极是非对称的多点接触的双极卡肤电极，阴极设有专门的感知迷走神经动作电位的电子元件，同时阳极有阻滞涂层，因而能够优先激活传出神经，完成较精确控制。 CardioFit是第一个公布的多中心临床研究，共入选32例LVEF＜35％的中重度心衰患者，所有患者接受了至少6个月的随访。随访发现，VNS可显著改善患者NYHA心功能、6分钟步行距离、LVEF和左室收缩容积，且这种改善可至少持续至1年。VNS的安全性方面，该研究共有13例患者出现26起不良事件，包括3例死亡，2例器械相关的事件，其他的还包括心衰加重、心肌梗死、新发房颤等，除死亡病例外，多得到了有效的处理。在6个月随访结束时，有28例（共29例）患者愿意继续使用VNS并随访。整体安全性尚在可接受的范围。 INOVATE-HF是第一项在美国进行的迷走神经刺激治疗心衰的研究. CardioFit是一个可植入的起搏器大小的刺激器，由电子脉冲发射器、放置在迷走神经周围的神经刺激电极和一个放置在右心室的心腔内双极感知电极组成。它向迷走神经传递温和的电脉冲，传感器可监测心电活动的异常，刺激器做出相应的反应。 NECTAR-HF研究的依据来自于“迷走神经刺激能够纠正心衰患者自主神经失衡并防止疾病进展”的假设 ，6个月时，迷走神经刺激组患者的心脏重构和功能的相关指标无明显改善；生活质量明显改善（明尼苏达心衰生活质量量表[MLHFQ]和NYHA功能分级）。 Rheos HOPE 4HF是规模最大的一项研究，拟入选540名LVEF≥ 40％并伴血压升高的症状性心衰患者，按照2:1的比例分为器械治疗组和药物治疗组。研究的一级终点为心血管死亡和心衰事件，以及针对器械和手术并发症的安全性评价。 2014ESC ANTHEM-HF实验结果: 60例慢性症状性心力衰竭患者,LVEF40% 结果显示： 使用VNS治疗系统6个月后，LVEF从32.4%增加到37.2%（P0.01） 70%的患者NYHA心衰分级得到改善（至少1级，P0.0001），没有患者出现病情恶化； 患者6分钟步行试验结果较基线时增加了56m（P0.0001） 心率减慢每分钟心跳减少了3.9次（P0.005） ANTHEM-HF试验显示迷走神经刺激治疗心衰具有明显疗效，而且左、右迷走神经刺激都是有效的 未设置对照组 人类调节自主神经的努力---------正在进行的研究 INOVATE-HF研究： 拟入选650名NYHA Ⅲ级心衰患者，以3：2的比例将患者随机分入VNS治疗组和常规治疗组，设定至少随访1年，最终结果预计2017年公布。 人类调节自主神经的努力---------压力感受器刺激 BRS装置目前已发展至第二代（CVRx Rheos系统），主要由脉冲发生器和一根电极两部分组成，如图5-4-4所示。脉冲发生器发放冲动后，经电极传导至颈动脉，刺激压力感受器，压力感受器将信号传送至大脑，大脑随之对心脏进行调节。除心脏外，BRS亦有血管和肾脏的多重效应。 人类调节自主神经的努力---------刺激颈动脉窦压力感受器治疗心衰初获成效 纳入标准：NYHA III级心衰；LVEF≤35%；患者需接受长期稳定指南推荐的药物治疗 。。。 一般资料：146例患者，平均年龄65岁，LVEF：25%；86%的患者接受了ICD，32%患者接受了CRT；79%接受了ACEI/ABR，86%接受了β-BR 结果：NYHA等级改善（55% vs. 24%，p = 0.002），6分钟步行距离增加（59.6 vs. 58.1 m，p = 0.004），因心衰入院次数的变化分别为-0.49和0.05（p 0.05） 结论： 压力感受器刺激加药物治疗对慢性收缩性心衰患者的效果优于单纯最佳药物治疗 人类调节自主神经的努力---------不应期刺激 工作方式 感知R波后30 ms(心室有效不应期内)发放较强的心室刺激脉冲，脉冲电压7～10 V，脉宽5～20ms。 人类调节自主神经的努力---------不应期刺激术 植入手术 首先在右心室植入双极刺激电极导管。 电极植入最佳刺激部位依次是右心室流出道、右心室心尖部、右心室游离壁。 需要时植入常规右房、右室起搏电极。 两根电极导线头端应该相距2 cm以上。 人类调节自主神经的努力---------不应期刺激术 临床应用 2004年Poppone首次报道18例心力衰竭患者