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A12114《启动税收协定相互协商程序申请表》 【分类索引】 业务域 法制 业务类别 争议处理 表单类型 纳税人填报 设置依据（表单来源） 政策规定表单 【政策依据】 《国家税务总局关于发布〈税收协定相互协商程序实施办法〉的公告》（国家税务总局公告〔2013〕第56号） 【表单】 启动税收协定相互协商程序申请表 ? ? ? ? ? ? ? ? 申请人基本情况 ? ? ? ? ? ? 在缔约对方 姓名或名称（中英文） ? ? 详细地址（中英文） ? ? 纳税识别号或登记号 ? ? 邮编 ? 联系人（中英文） ? ? 联系方式 （电话、传真、电邮） ? ? 主管税务机关 及其地址（中英文） ? ? ? ? ? 在中国 姓名或名称 ? ? 详细地址 ? ? 邮编 ? 联系人 ? ? 联系方式 （电话、传真、电邮） ? ? 主管税务机关 ? ? 缔约对方名称（中英文） ? ? ? ? ? 申请相互协商 事由概述 ? ? 申 请相互协商事由概述 案件事实： 争议焦点： ? ? ? ? ? 申请人对争议焦点的观点以及依据 缔约对方对争议焦点的观点以及依据 ? ? ? ? ? 附件清单(共???? 件): ? 声明：我谨郑重声明，本申请及其附件所提供的信息是真实的、完整的和准确的。我所提交的一切资料，除特别声明以外，均可以向缔约对方主管当局出示。我了解并同意，相互协商过程仅在缔约双方主管当局授权代表间进行，我仅在缔约双方主管当局授权代表邀请时才可以参与。 ????????????????????????????????????????????? 声明人签章： ? ?????????????????????????????????????????????????????? 年??? 月??? 日 ? （注：申请人是个人的，由个人签字；申请人是法人或其他组织的，由法定代表人或负责人签字，并加盖单位印章。） 以下由税务机关填写 省税务机关受理意见 ? ? ? 经办人：???? 复核人：????? （签章） 年??? 月?? 日 ? ? 【表单说明】 1.本表一式三份，申请人、省税务机关、税务总局各存一份； 2.案件事实应包括：案件涉及的国家（地区）、相关经济活动的内容、纳税年度、所得（收入）类型、税种、税额、缔约对方税务机关第一次发出征税通知的时间和内容； 3.如有可能，申请人可将了解到的在缔约对方发生的相关、类似或相同案件的判例作为附件的一部分报省税务机关。 4.上述各栏，可另附书面材料。 【对应流程及电子表单】 对应流程及电子表单清单 流程编号 流程名称 电子表单编号 电子表单名称 121013 中国居民（国民）相互协商程序申请 121013001 《启动税收协定相互协商程序申请表》