课件：肝移植手术的麻醉与管理进展.ppt

（六）肝移植术中体温的变化及处理： 1. 肝移植术中常见低体温（36℃）的原因 2. 过度的低体温常会引起的后果 3. 肝移植术中常用的保温措施：一定要有术中保温的手段：如变温毯、加温毯、空气加温器、电热毯。一定要有大的静脉输液通路，常规放一根飘浮导管的鞘。不管怎么放，可不能放在下腔静脉的属支。还要有输液加温装置。 4. 体温迅速回升提示新肝开始工作了，预后好。 （七）围术期凝血管理 肝移植手术患者的凝血功能千变万化，可以为低凝，可以为高凝。这需要通过TEG等实时监测，进行调整，根据我们的经验，在低凝的患者中补充最多的是纤维蛋白原（3－5克），血小板（10-20单位），冷沉淀。其次才是凝血酶原复合物。从理论上讲，这种使用顺序复合逻辑。纤维蛋白原和血小板是消耗品在止凝血体系统中是士兵，损耗量最大，须及时补充，而凝血酶原复合物所富含的IX，X因子和冷沉淀所富含的VIII因子，处在凝血流程的上游，消耗较少，即便下降到正常值范围的30％，仍能正常工作。对于高凝的患者，还要采用注射低分子肝素和血液稀释的方法来控制凝血功能来避免吻合肝动脉中血栓的形成。总而言之术后凝血功能的目标为正常偏低。纤溶亢进在肝移植术中很少见，可能于预防性使用速必凝有关。术中循环稳定，出现DIC的机会很少。如果术中凝血功能维持很困难，通常预示着较差的预后。 （八）肝移植与其他器官保护 再灌注综合征对心血管的抑制作用：复灌期放血，苯肾。 肾功能保护：小剂量多巴胺，复灌时利尿，凯时。 脑功能保护：维持血压平稳，无瞳孔散大。 血液保护：抑肽酶，成分输血。 术后器官保护：乌司他丁，沐舒坦，洛塞克，低右，速必凝等。 五 体外静脉-静脉转流的应用 静脉-静脉转流是利用动力泵在体外建立静脉血液循环的一种特殊的技术，在阻断期间保证回心脏的血液继续流动，维持正常的静脉循环。其方法是将下腔静脉（从股静脉、门静脉）的血液通过管道引流入转流装置，再由血泵将血液灌注到左腋静脉回流到心脏。 无肝期分流方式　（股静脉、门静脉插管经体外泵也腋静脉分流） 1. 肝上下腔静脉 2. 肝下下腔静脉 3. 肝动脉 4. 腋静脉 5. 门静脉 6. 大隐静脉。 （一）转流装置的准备 （二）转流前准备 装机 排气 预充 （三）转流 静脉-静脉通道建立后，即可开始转流 转流的管理 1. 转流中需密切观察离心泵运转的情况 2. 流量的维持: 20ml/kg/min 3. 体温的维持: 38度水温 4. 部分肝素化的处理：0.5mg/kg,ACT 200-250s 5. SAT/HCT（Sarns CDI 100）的监测 转流中异常情况的处理 1. 流量减少 2. 循环管道内血液凝固 3. 详细记录转注中手术过程的每个主要操作步骤的准确时间和病人的病情变化 （四）停止转流 病人血流动力学的变化 测ACT:如ACT高，用鱼精蛋白1：1 六 凝血弹力图（TEG）在肝移植中的应用 （一）凝血弹力图（Thrombelastography, TEG）应用于肝移植术中凝血功能监测 （二） TEG的测定原理和方法 TEG测量方法 R值表示凝血块形成（正常7.5-15分钟），R值延长表示高凝状态； K值（凝结时间）和α值表示凝固成块的速度，K值正常范围3-6分钟，α值正常值为45o-55o； MA正常为50-60mm。血凝块强度减少可能由于血纤维蛋白减少、血小板减少或血小板机能障碍引起； A60（MA60分钟后最大幅度）测试血块凝缩或破坏，正常A60等于MA减去5毫米，MA低会发生纤维蛋白溶解或尿毒症性凝血异常。 TEG特征性图形和参数值 典型肝移植病人TEG变化 （三） TEG用作肝移植术监测凝血功能异常的优点 1. 可准确地监测凝血功能异常的原因； 2. 诊断内源性肝素存在（植入新肝缺血后，内皮细胞所释放的肝素），而采用拮抗肝素的治疗，肝素酶或鱼精蛋白治疗； 3. 诊断其他原因的凝血功能障碍。 （四）未开展TEG可应用ACT作为肝移植术常规的凝血功能监测 七 肝移植病人的术后处理 （一）移植肝的功能评价 1. 酸碱平衡和水电解质平衡； 2. 胆汁流量； 3. 精神状态； 4. 凝血功能； 5. 肾功能； 6. 血生化指标的观察； 7. 肝脏活检 功能性胆汁郁积 （二）术后治疗 1. 充分给氧； 2. 器官功能的保护：乌司他丁，沐舒坦，洛塞克，速尿，凯时等。 3. 保肝营养药：极化液，白蛋白，泰特。 4. 抗凝活血药：低右，速必凝等。 5. 免疫抑制药：甲强龙，FK506等。 6. 抗