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《药品生产许可证》申请表 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 单位代码 注册地址邮编 企业类型 三资企业外方国别或地区 法定代表人 职称 所学专业 企业负责人 职称 所学专业 质量负责人 职称 所学专业 生产负责人 职称 所学专业 职工人数（人） 其中：技术人员 高级职称（人） 初中级职称（人） 本科以上学历（人） 中专、大专学历（人） 固定资产原值（万元） 固定资产净值（万元） 厂区占地面积（平方米） 建筑面积（平方米） 联系人 电话 传 真 e-mail 备注 生产地址和生产范围 序号 生产地址 生产范围 生产剂型和品种 车间面积 其中： 净化面积 生产剂型 年生产能力 拟生产 药品名称 拟执行 质量标准 保证声明 本申请表中所填内容及所附申报资料内容均真实无误。 法定代表人签名： 药品生产许可证审批记录 市级 药品 监督 管理 部门 审核 经办人： 年 月 日 处审核人： 年 月 日 局核准人： 年 月 日 省级 药品 监督 管理 部门 发证 审批 书面批准文件号： 公示日期： 许可证证号： 经办人： 年 月 日 处审核人： 年 月 日 局审批人： 年 月 日