心血管药物在危重症与急救治疗中应用的再评价.docVIP

心血管药物在危重症和急救治疗中应用的再评价 东南大学附属中大医院麻醉科 景亮 一、多巴胺的再认识 自1960以来，沿用多年 用于术中的低血压仍然是首选 心脏手术后的低心排 ICU,各种休克导致的顽固性低血压 多巴胺的药理学特征 This endogenous catecholamine influences different catecholamine receptors in a dose-dependent manner. 0.5 to 2 μg · kg-1 · min-1 induce primarily dopaminergic effects 2 to 5 μg · kg-1 · min-1, the actions are mainly dopaminergic (80% - 100%)，beta adrenergic effects (5% to 20%). 5 to 10 μg · kg-1 · min-1, [beta]-adrenergic effects predominate 10 to 20 μg · kg-1 · min-1 produce primarily [alpha]- and [beta]-adrenergic effects 二、对肾脏作用的再评价 protective effect of low-dose DA (LDD,5 μg · kg-1 · min-1) on renal function ---Goldberg，N Engl J Med 1974 这个观点指导临床沿用了20余年 0.5–3 μg · kg-1 · min-1 --兴奋DA-1 受体增加肾血流 --兴奋突触前DA-2受体，抑制NE的释放 --抑制Na/K-ATPase，排Na利尿 --促进PGE2释放，拮抗“抗利尿激素”作用 5 μg · kg-1 · min-1 --兴奋[beta]-受体--CO --肾血流 上述理论多基于健康志愿者或动物实验 一些临床应用 没进行正确的循证医学验证 absence of concurrent control groups, absence of randomization, and relatively small sample sizes, which prevented adequate statistical analysis and conclusions 多个临床循证医学调查表明LDD治疗ARF效果不好，甚至有害 LDD导致的尿量增加并未伴有平行的肾功改善 ARF时的低灌注可因尿量的增加而加重 实际上LDD的增尿作用可能主要仍源于CO增加。因为多数认为LDD无全身心血管作用的报道实际未测CO first large, prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial investigating the potential of LDD (2 μg · kg-1 · min-1) Australian and New Zealand Intensive Care Society group clearly showed that LDD does not prevent or reverse ARF, nor does it improve outcome. --Bellomo R, et al. Lancet. 2000, 356:2139-43. 对象：324例 SIRS+Early ARF 项目：死亡率、肾替代治疗率、肾功能恢复率、血浆肌酐 同样的结果也为其他研究证实 North American Septic Shock Trial (NORASEPT)-II, LDD did not reduce the incidence of ARF, the need for hemodialysis, or the 28-day mortality in septic shock patients with oliguria 是否对感染性休克应用NE导致的肾血管收缩有益？ 在健康动物和志愿者出现此效果 感染性休克动物或病人尽管LDD可使尿量一定程增加，但没有出现肾功能保护作用 结论：LDD应用于ICU或休克病人的肾保护没有实际的临床意义，反可因尿量排泄导致循环不稳定 三、对内脏灌注的再评价 一度认为LDD可兴奋Dop-受体增加内脏血灌流，同样主要为实验动物 但在休克和感染动物模型上，LDD减少粘膜血灌注，O2摄取，加重缺O2性损伤 也有相反的结论！ 主要是动物种属、剂