成品油零售经营企业年检查登记表.doc

PAGE 附件2： 成品油零售经营批准证书号_______________ 成品油零售经营企业年度检查登记表 (2009年度) 单位名称（盖章）_____________________ 上海市经济和信息化委员会印制 填表说明 一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式两份，字迹工整。 二、交表时请携带以下材料的原件及二份复印件 (复印件须加盖申请企业或申请人印章)： 1.成品油经营批准证书正副本； 2.有效期内、符合《成品油市场管理办法》要求的成品油供油协议； 3.工商部门核发的营业执照； 4.安全监管部门核发的《危险化学品经营许可证》； 5.具有合法资质的审计部门出具的上年度成品油购进、销售情况审计报告或报表，或者提供税务部门出具的成品油购销纳税凭证； 6.加油站(点)基础设施在上年度迁建或扩建的，需提供加油站(点)规划确认文件及相关部门的验收合格文件； 7.加油站(点)的产权证明文件； 8.企业上年度在质量、计量、消防、安全、环保等方面是否存在违法、违规情况的说明； 9.市经济信息化委要求的其他材料。 三、有关部门应明确签署“同意通过年检”或“不同意通过年检”的意见及理由。 四、成品油零售经营企业将此表连同附带材料上报所在区县经委初审、市经济信息化委审核。 企业名称 加油站地址 邮政 编码 法定代表人 （负责人） 注册资金 联系人 电话 手机 传真 企业经济性质 □国企（国有控股） □股份制 □外资（三资） □内资合作 □集体 □民营 □其他 企业归属 □中石化 □中石油 □中海油 □中化 □其他国有 □民营 □外资 油站构成性质 □自有 □控股 □参股 □加盟 □租赁 经营现状 □在营 □停业 □歇业 油站类型 □一般加油站 □加油加气站 □单纯加气站 □水上加油站（船） □农村加油点 □石油商店 □内部加油站 □其他 经营品种 □93号汽油（ ） □97号汽油（ ） □98号汽油（ ） □0号柴油（ ） □-10号柴油 （ ） （ ） 里打钩表示该油品为重点确保供应的油品，供应的油站已纳入《分布手册》名单中。 配套设施 □洗车 □便利店 □汽车快修 □餐饮 □卫生设施 □加油卡销售充值 □其它__________ 加油消费方式 □现金 □中石化加油卡 □中石油加油卡 □银联卡 □交通卡 □其它__________ 供油协议签订时间、年限及数量 硬件设施 加油机或流量机数量（台） 加油枪数（把） 油罐数量（只） 油罐总容积（m3） 油气站占地面积（m2） 是否配备油气回收装置 ________年 经营状况 购进量 销售量 汽油（吨） 柴油（吨） 合计（吨） 企业经营证照 证照名称 证照编号 发证时间 有效期 成品油经营批准证书 ＿＿＿＿ 工商营业执照 危险化学品经营许可证 税务登记证 外商投资企业批准证书 本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面被政府有关部门奖励、处罚的情况 油气回收装置改造情况 □不属于要求改造范围（只经营柴油） □已完成 □未完成 计划完成时间________________________ 企业加油站股份、法人、油站名称地址、库容变化情况说明 企业申请说明 法定代表人（负责人）签字 　　 单位盖章　　 年 月 日 注册地所在区县经委初审意见 单位盖章 经办人 负责人(签字) 年 月 日 上海经济和信息化委员会年检意见 单位盖章 经办人 负责人(签字) 年 月 日