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101.02.07修 年度苗栗縣學生輔導諮商中心—
101.02.07修
填寫日期： 年 月 日
學校名稱
所處鄉鎮
個案編號
（由專輔人員填寫）
個案姓名
性別
□男□女
就讀班級
年 班
出生日期
學生身份證字號
現居地址
戶籍地址
學生特殊
身分
1.□有身心障礙手冊，障別 等級
2.□有重大傷病卡 3.□其他 4.□無
身份別
1.□一般生 2.□原住民， 族 3.□僑生，
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