儿肠套叠的诊断与治疗.docVIP

儿肠套叠的诊断与治疗 首都儿科研究所 马继东 ? 一、概述 肠套叠是临床上最常见的小儿急腹症之一。最多发生在1岁以内，4～10个月为发病高峰年龄，以后随年龄增长发病率逐渐降低。肥胖男婴更为多见。一年四季均可见到本症，冬春季发病率最高。肠套叠发病可能与多种因素相关，饮食习惯改变、食物刺激、各种原因引起的肠功能紊乱、肠痉挛和病毒感染等，也有继发于回盲部游动、淋巴结肿大、肠道肿瘤或美克尔憩室等器质性病变者。此外，过敏性紫癜引起的肠套叠也并非少见。临床所见到的大多数是近端肠管按肠蠕动方向套入远端肠管内，称为为顺行套叠，偶见逆行套叠。根据肠管套入情况将肠套叠分为回结型、回盲型、回回结型（复套）、小肠型、结肠型和多发型，其中回结型和回盲型占75%以上。 二、肠套叠常见分型 （幻灯3）上一行从左至右依次为小肠型肠套叠、结肠型肠套叠、回结型肠套叠，以回盲瓣及阑尾为套入点；下一行从左至右依次为回结型肠套叠，以回肠末端为套入点、复杂型，此图显示为复套以及多发型肠套叠。 三、临床表现 肠套叠通常有腹痛、呕吐、血便及腹部肿块4大临床表现。 （一）腹痛 腹痛是小儿肠套叠最常见和最早出现的临床症状。婴幼儿不能自述，常表现为阵发性发作的哭闹。通常每10～20分钟发作一次，发作间歇期患儿安静，甚至可以入睡。也有些患儿不出现哭闹，而表现为阵发性发作的面色苍白、辗转不安、躁动及不适表情。 （二）呕吐 在婴幼儿相当常见，早期呕吐为胃内容物，为肠系膜受到刺激引起的神经反射性呕吐。随病情进展,可呕吐胆汁样物，晚期甚至吐出粪便样物，为完全性肠梗阻所致。 （三）血便 也比较多见，一般出现在发病数小时后。由于肠套叠引起肠管血运障碍，即相当于绞窄性肠梗阻，为血便发生的原因。大多为果酱样便，个别出血量大，可排出红色血便。偶有间断发作的肠套叠或套叠较为松弛，发病很长时间不出现血便。发病数小时，患儿尚未排便时，可通过肛门指诊尽早了解大便性状。 （四）腹部肿块 大多数患儿可触及由于肠套叠形成的“腊肠样”腹部肿块，根据套叠肠管长度肿块大小不一，可呈椭圆形或柱状，有一定韧性，多伴有压痛。肿块可位于沿结肠框走行的各个部位，但最多位于右上腹。由于肠管套叠移位，右下腹触诊可有“空虚感”。极少数特别严重的患儿，肠管可自肛门套叠脱出，需要与直肠脱垂鉴别。 发病初期，频繁呕吐可导致腹部肠管充气减少，并无腹胀表现，甚至出现腹部平坦或凹陷。随病程延长，出现肠管血运障碍、肠功能不良与机械性肠梗阻，逐渐出现腹胀。腹胀严重时可使横膈抬高，影响呼吸。如果腹胀明显伴有腹壁水肿、发红、腹部压痛、肌紧张等腹膜刺激征，则提示可能发生了肠坏死。此时，患儿可能出现精神萎靡、面色苍白、脱水等征象，还可伴有脉搏细数、体温升高、甚至发生休克。 四、影像学检查 （一）放射科检查 包括腹立位或卧位X线平片，空气灌肠或钡灌肠。腹立位X线平片：早期肠管充气减少，晚期呈肠梗阻征象。（幻灯8）左图为肠套叠早期腹立位X线平片，表现为腹不胀，腹部肠管充气较少，未明显扩张肠管，与阶梯状叶平面。 空气灌肠或钡灌肠：空气、钡剂于套叠部位受阻、造影剂与套叠肠管交接部形成“杯型”及软组织包块影。右图显示为空气灌肠，空气经肛门注入结肠后，套叠远端结肠充气扩张，右中腹可见软组织包块影，以及气体与软组织包块影形成的“杯形 ’ 影像。 （二）超声检查 超声检查对于肠套叠诊断具有重要意义，推荐作为首选的影像学检查方法。（幻灯9）对套叠肠管横切面扫查如左图，可呈现“同心圆”也称为“环靶征”，纵切面扫查如右图，可呈现“假肾征”、“套筒征”等。有部分医院经超声检查确诊后，在超声监视下通过水灌肠使肠套叠复位。 五、诊断要点 好发于2岁以内的健康婴幼儿，以4～10个月最为多见。突然发病，阵发性、规律性哭闹，间歇期如正常儿。呕吐胃内食物及肠内容物。发病6～12小时可出现果酱样便或血便。常可触及沿结肠框部位走行的腊肠样包块，最多见于右上腹，伴有压痛。右下腹触诊空虚感。 肛门指诊有血或果酱样便，空气灌肠或钡灌肠：空气、钡剂于套叠部位受阻，“杯型”及软组织包块影。超声检查：“同心圆”、“环靶征”、“假肾征”、“套筒征”等。本症应与细菌性痢疾、美克尔憩室出血、急性坏死性肠炎、过敏性紫癜、直肠脱垂、肠息肉及蛔虫性肠梗阻等疾病鉴别。 六、 空气灌肠 （一）适应证 全身情况较好，生命体征基本正常，腹胀不明显，无腹膜刺激征，发病一般在24小时以内，最长不宜超过48小时，了解进食时间。必要时应用解痉剂、镇静剂，甚至应用基础麻醉或硬膜外麻醉等等，可以提高复位成功率。 （二）禁忌证 发病超过48小时或全身情况不良，有精神萎靡、面色苍白、脱水、体温升高、脉搏细数等表现，甚至出现中毒性休克。腹胀明显、腹壁发红或伴有腹部压痛与肌紧张等腹膜刺激征，肿