大与 何溪明优秀清寒学生奖学金.docVIP

大學大和 何溪明優秀清寒學生獎學金 大學 申請書 填表日期： 年 月 日 姓名 性別 出生日期 (請貼1吋大頭照) 就讀學校 國立成功大學 學號 年級/班別 聯絡電話 電子信箱 手機號碼 通訊地址 申請人：□與家/親人同住 □住校 □外宿：租金 元/月 目前工讀狀況：已工讀: □平日工讀 / □假日工讀 / □寒暑假工讀 □未工讀 備審文件 □申請書 □自評表 □個人自傳 □推薦函 □學期成績證明 □身分證正反面影本 □戶籍謄本影本 □中低 / 低收入戶證明影本 □照片 (1吋大頭照1張) □其他相關證明影本： 自我期許 我承諾自己認真讀書，繼續升學，保持優異的成績，目標是完成 □學士學位 □碩士學位 □博士學位，我的家長(法定監護人)也全力支持我。 家長/法定監護人： 申請人： 日期： 身分證影本正面 黏貼處 身分證影本背面 黏貼處 大學大和 何溪明優秀清寒學生獎學金 大學 自評表(學生填寫) 姓名 班級 學號 手機號碼 電子信箱 項目 勾選選項 簡易說明 雙親健在與否? □ 父母雙亡 □ 父 / 母身亡 □ 父母離異 □ 扶養祖父母 □ 雙親健在 身心障礙、重病需長期治療與否?(附醫院證明，無則免填) □ 本人及家人重病需長期治療者 □ 同住家人重病需長期治療者 □ 同住家人有殘障者 □ 本人重病需長期治療 □ 本人身心障礙 家中兄弟姊妹就學人數。 (本人除外) □ 5人以上 □ 4人 □ 3人 □ 2人 □ 1人 家庭收入狀況 (如免稅證明、中低/低收入戶證明...等) □ 低收入戶及免稅證明(檢附證明) □ 中低收入戶證明(檢附證明) □ 一人有工作(含自營) □ 二人有工作(含自營) □ 三人有工作(含自營) 房屋是否為自有? □ 無房地產 □ 有房地產須付貸款 □ 租屋 □ 借宿 生活狀況 □ 生活費用靠工讀或救助金維持 □ 生活費靠借貸 □ 生活費用靠親友接濟 特殊表現 □ 現任幹部或優良表現獲敘獎者 (檢附證明) 上學期學業成績平均 □ 80.1分以上 □ 75.1 ~ 80分以上 □ 70.1 ~ 75分以上 □ 65.1 ~ 70分以上 註：請據實依上列項目於 □ 內打「ˇ」，如有不實填答將取消申請資格。 大學大和 何溪明優秀清寒學生獎學金 大學 申請推薦書 填表日期： 年 月 日 學生姓名 科系 / 班別 學生學號 導師姓名 導師聯絡方式 電話： 分機: 手機： 通訊地址： 電子信箱： 推薦原因： 導師簽章： 系主任意見: 系主任簽章： 大學 大學 大和 何溪明優秀清寒學生獎學金 自傳 填表日期： 年 月 日 申請人姓名 科系 / 班別 學號 (請著重於家庭背景、成長歷程、目前生活狀況、個人畢業後工作規劃與未來抱負…等，並應有愛心傳承及回饋關懷社會等信念，約800字) 註：(1)本表須由申請人本人填寫，填寫後請本人簽名 (2)本表若不足填寫，請自行影印。