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第 页 共 页深圳市天博检测技术有限公司
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钢筋机械连接检验委托单
查询号: 委托编号 :
见证人单位
见证卡编号
委托日期
见 证 判 定
□ 有见证送检
□ 监理见证
□ 普通送检
□ 甲方见证
□
第一联公司存档 第二联实验室 第三联财务 第四联客户
委托单位
见证人签名
委托人签名
工程名称
见 证 人
联系电话
委 托 人
联系电话
检验类别
□初检 □复检(初检报告编号: ) □
检验项目
□ 单项拉伸
检验种类
□工艺检验 □现场检验
检验依据
□钢筋机械连接技术规程JGJ 107-2016 □水运工程混凝土施工规范JTS 202-2011 □其他
样品编号
母材牌号
母材等级
规格(mm)
数量(组)
接头类别
接头等级
工艺报告编号
母 材 生 产 厂 家
工程部位
备注
不同接头类别、不同检验类别或检验种类请分单填写。
不同接头类别、不同检验类别或检验种类请分单填写。
样品状态
□正常 □异常
样品处理
□收样 □ 退样
计价单号
收 样 人: 接 样 人: 报告发放人: 报告领取人:
收样日期: 接样日期: 报告发放日期: 报告领取日期:
说明:1.请委托方在粗线框内按表格要求填写或选择,书写要清楚,并对样品与资料的真实性负责;若属有见证送检或监督抽检,需有见证人或监督员在见证人签名栏中签名,并对样品取样与送检的真实性负责。
2.本公司保证检测的公正性,对检测数据负责,检验结果以书面报告为准,并为委托方提供的样品及其有关资料保密;委托方若不作声明,检验后样品不予保留。
3.请委托方须按时支付检验费用;凭委托单(红联) 个工作日后来领取报告和退样。
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