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地址:深圳市龙华新区大浪街道龙观西路39号龙城工业区综合楼 电话:0755 传真:0755 邮政编码:518109 管理编号:TBWT-010 第 页 共 页深圳市天博检测技术有限公司 第 页 共 页 钢筋机械连接检验委托单 查询号: 委托编号 : 见证人单位 见证卡编号 委托日期 见 证 判 定 □ 有见证送检 □ 监理见证 □ 普通送检 □ 甲方见证 □ 第一联公司存档 第二联实验室 第三联财务 第四联客户 委托单位 见证人签名 委托人签名 工程名称 见 证 人 联系电话 委 托 人 联系电话 检验类别 □初检 □复检(初检报告编号: ) □ 检验项目 □ 单项拉伸 检验种类 □工艺检验 □现场检验 检验依据 □钢筋机械连接技术规程JGJ 107-2016 □水运工程混凝土施工规范JTS 202-2011 □其他 样品编号 母材牌号 母材等级 规格(mm) 数量(组) 接头类别 接头等级 工艺报告编号 母 材 生 产 厂 家 工程部位 备注 不同接头类别、不同检验类别或检验种类请分单填写。 不同接头类别、不同检验类别或检验种类请分单填写。 样品状态 □正常 □异常 样品处理 □收样 □ 退样 计价单号 收 样 人: 接 样 人: 报告发放人: 报告领取人: 收样日期: 接样日期: 报告发放日期: 报告领取日期: 说明:1.请委托方在粗线框内按表格要求填写或选择,书写要清楚,并对样品与资料的真实性负责;若属有见证送检或监督抽检,需有见证人或监督员在见证人签名栏中签名,并对样品取样与送检的真实性负责。 2.本公司保证检测的公正性,对检测数据负责,检验结果以书面报告为准,并为委托方提供的样品及其有关资料保密;委托方若不作声明,检验后样品不予保留。 3.请委托方须按时支付检验费用;凭委托单(红联) 个工作日后来领取报告和退样。

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