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自治区专项监督抽检抽样单 编号： 生产企业信息 单位名称 法定代表人 抽样 地点 成品库（□已检区、□待检区、□其他 ） 地址及邮编 联系人及电话 企业规模 企业年销售额： 万元 营业执照编号 生产许可证编号 许可产品名称 包装分类 □散装 □预包装 序号 产品名称 规格型号 商标 生产许可证编号 生产日期或批号 标注执行标准/技术文件 质量 等级 抽样基数/批量 抽样数量 单价 是否出口 备注 ￡是 ￡否 ￡是 ￡否 ￡是 ￡否 ￡是 ￡否 ￡是 ￡否 备注（需要说明的其他问题）： 年 月 日 生产企业对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议 生产企业签名（盖章）: 年 月 日 抽样人（签名）： 抽样单位（公章） 年 月 日 此单一式二份，检验单位和生产企业各一份。 （背面） 《自治区专项监督抽检抽样单》文书说明 1．本文书是抽样单位在执行自治区专项监督抽检工作抽样任务时所使用的文书。 2．此单一式二份，检验单位和生产企业各一份。 3．企业规模应记录被抽查企业上一年度的所有食品销售总额，若企业上一年度未生产食品，则记录本年度实际销售额，并加以注明。 4．抽样地点：在相应的□中打“√”即可。 5．序号：对于在一张抽样单上仅填写一个样品信息的，可不填写序号；填写多个样品信息的，在对应的空格处按“1、2、3、4、5”序列按次序编号。 6．产品名称、规格型号、商标、生产许可证编号、生产日期或批号、标注执行标准/技术文件、质量等级：按产品标签中标注的信息填写。产品标签中未标注的信息应填写“未标注”，不得留空白。 7．抽样基数/批量、抽样数量：按照相应产品的国家食品安全标准中要求的数量抽样并据实填写，数量的单位应于规格型号中的单位一致。 8．单价：指产品的出厂销售单价，可以仅填写数字，默认的价格单位为人民币元。 9．是否出口：在相应￡内打“√”即可。此处所指出口，是指同批次产品既在国内销售，又有部分用于出口。同一批次产品全部用于出口的不得抽样。 10．备注：填写其他需要说明或采集的信息，如“进口食品”、“热加工”（糕点）等，具体参照各类食品抽检实施细则填写。 11．抽样人签名必须要两人以上，并加盖抽样单位公章；生产企业须有工作人员签字确认，并加盖被抽检企业公章或其他合法印章。对特殊情况，双方签字并加按指模确认。