课件：酮症酸中毒与急腹症鉴别.ppt

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA ） 胃肠外科 刘世祺 2013-08-03 * 糖尿病酮症酸中毒发病机制 二 一 糖尿病酮症酸中毒诱因 三 酮症酸中毒治疗 三 酮症酸中毒与外科急腹症鉴别 主要内容 * 诱 因 1型糖尿病自发DKA倾向 2型糖尿病在一定诱因下发生 感染：最常见，占一半以上 胰岛素使用不当：治疗中断或使用不当 饮食失控:进食过多高糖或高脂食物 应激：手术、创伤、分娩、精神刺激等 原因不明 * DKA的发病机制 胰岛素绝对或相对不足 胰岛素对抗性调节激素升高 脂肪分解↑ 蛋白质分解↑ 葡萄糖利用↓ 游离脂肪酸↑ 甘油↑ 氨基酸↑ 糖异生↑ 高血糖 渗透性利尿 水电解质丢失 高渗 脱水 酮体↑ 碱储备↓ 酮症酸中毒 * DKA的病理生理变化（1） 酸中毒：酮体产生超过肝外组织利用，产生酸中毒。 严重脱水：高血糖、高血酮的利尿作用；蛋白质及脂肪的分解加速使酸性产物排出增多；厌食、恶心、呕吐使脱水加重。 电解质紊乱：大量渗透性利尿使体内丢失大量的电解质，造成缺钠、钾、氯、磷等,但由于治疗前血液浓缩，不能显现。治疗过程中会显出低血钾 * DKA的病理生理变化（2） 携氧系统功能异常：双重影响，酸中毒致血红蛋白氧释放增多有利于组织供氧；但酸中毒使2,3-DPG（2、3二酸二磷酸干磷酸）降低，又降低氧释放。 周围循环系统衰竭与肾功能衰竭：脱水循环衰竭、肾灌注不足，肾功能不全。 中枢神经系统功能失常：脱水、循环衰竭、渗透压升高、脑细胞缺氧、脑细胞水肿，致脑功能障碍。 * 临床表现 1、原有糖尿病症状加重，但进食减少，严重者饮水减少、恶心呕吐； 2、脱水征象：皮肤弹性减弱、口舌干燥、严重者尿量减少，血压下降、甚至休克。 3、酸中毒及酮症的表现：Kussmal 呼吸、烂苹果味。 4、神志障碍：烦躁、嗜睡、反应迟钝、反射减弱、晚期可昏迷； 5、特殊表现：腹痛、视力模糊。 * 实验室检查 尿糖、尿酮强阳性 血糖16.7~33.3mmol/L或更高 血酮升高 CO2CP 降低，PH7.35 血浆渗透压轻度增高 其他 * 诊断标准 DKA的诊断并不困难，对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或CO2结合力降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。 * DKA分级 轻度 仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。 中度 有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。 重度 酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒昏迷。 或虽无意识障碍，但co2CP10mmol/L * 与急腹症鉴别 少数患者表现酷似急腹症，容易被漏诊和误诊，从而耽误抢救时间，甚至导致患者死亡。 尤其是1型糖尿病的青少年患者极易被误诊 * 多见于青少年患者的阵发性、剧烈腹痛，并且伴有腹胀、消化道反应等症状。 腹痛诱因尚未明确，国内认为可能与高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱等多种因素有关。 国外研究则认为腹痛可能与代谢性酸中毒有关，而与高血糖和脱水无关。 * 酸中毒引起腹痛的机制：尚不明确 ①腹腔神经丛受到酸性代谢产物刺激导致电解质紊乱引起的消化道平滑肌痉挛，甚至影响到肠道自主神经系统的平衡或肠道局部神经传导或肠道平滑肌的收缩使肠管扩张蠕动消失不能将肠内容物推向前进。 ②疼痛原凶为胃肠黏膜神经末梢受到酸性条件的刺激引发的炎性症状所引起。 ③由于应激导致Oddi括约肌收缩，增高了胆道内压力。 ④炎症产物刺激。腹痛为非典型腹痛，是由于腹膜内脏末梢神经感受器分布稀少并且传递疼痛的纤维少，故疼痛弥散定位欠佳。 * 腹痛有时可伴有炎症反应，甚至无感染时。白细胞数量也明显升高，并出现外科急腹症症状，因此在临床上要加以鉴别； 值得注意的是：糖尿病酮症酸中毒也可与外科急腹症同时出现。 * 鉴别要点 ①DKA先出现胃肠道症状后发生腹痛。外科急腹症多先发生腹痛后出现胃肠道症状或二者同时发生。 ②DKA腹痛多是症状重而体征相对较轻，表现在腹痛剧烈但是压痛不明显，出现腹痛症状前常有