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- 2020-01-22 发布于天津
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海南省职工基本医疗保险参保人员转诊异地结算申请表姓名性别年龄身份证号码联系电话工作单位转出医院转往医院转出理由主要症状与诊断主管医生签名转出医院科室意见负责人签名转出医院医保部门意见签名盖章温馨提示尊敬的参保人选择异地就医联网即时结算执行就医地医保目录与参保地的报销结果可能存在差异如您接受报销结果的差异请确认患者家属签名确认海南省基本医疗保险经办机构意见盖章年月日备注本转诊表三个月有效期满后继续转外治疗的需持复印件和诊疗计划续期住院登记时需出示转诊表原件请妥善保存此表如不慎遗失请与参保地经办机构
海南省职工基本医疗保险参保人员转诊异地结算申请表
姓 名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
工作单位
转出医院
转往医院
转出理由
主要症状
与诊断
主管医生签名：
转出医院
科室意见
（负责人签名）
转出医院医保部门意见
（签名、盖章）
温馨提示：尊敬的参保人，选择异地就医联网即时结算，执行就医地医保目录，与参保地的报销结果可能存在差异，如您接受报销结果的差异，请确认。
患者（家属）签名确认：
海南省基本医疗
保险经办机构意见
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