课件：顽固性癌痛与阿片药物治疗.pptVIP

吗啡的致便秘作用 主要来源于它对结肠运动的作用。 吗啡通过中枢和外周部位两方面的作用刺激结肠的运动性。 结肠运动性增强和结肠运输的延迟与紧张性收缩的加强和蠕动波减少有关。 阿片肽参与对进食反应的结肠动力。 镇吐药物 最广泛应用的镇吐药物是那些阻断多巴胺受体的药物。 甲氧氯普胺 酚噻嗪类（丙氯拉嗪、异丙嗪） 丁酰苯类（氟哌啶醇、氟哌利多）。 镇吐药物 甲氧氯普胺通过中枢及作用于胃动力两方面而起作用，通过拮抗存在于胃肠道及可能也存在于中枢神经的5-HT3受体，大于1～3mg/kg的剂量作为1个镇吐药物发挥作用，因为其多巴胺受体拮抗作用，会出现锥体外系副作用。 丁酰苯类通过阻断位于化学感受器触发区的多巴胺受体而起作用，大剂量时也可能出现相同的锥体外系副作用。 5—HT3受体拮抗剂的发展如格拉尼西隆granisetron）、恩丹西酮（ondansetron）及曲匹西隆tropisetron），是恶心及呕吐治疗的重要进展。 恶心 开始应用1种阿片类药物时有恶心，可同时给予1种神经安定镇吐药物（如氟哌啶醇1～2mg，每天1次，增加至最大量5mg）。 丙氯拉嗪是有用的替代药物，每8h应用5mg，增加到每4h应用10mg的最大剂量。 应用吗啡的患者出现对神经安定药物无反应的恶心呕吐，可能是因为药物引起的胃排空延迟，在这样的患者中，可将神经安定药物更换成甲氧氯普胺（每8h应用10mg，逐渐增加至最大剂量—每4h应用20mg）。 呕吐 如果呕吐持续，考虑换成吗啡和甲氧氯普胺连续皮下输注，每天60mg，连用数天。 如果患者1天呕吐数次，开始前2天有必要通过注射给予镇吐药物。 对于不能手术的肠梗阻患者，用1种抗组胺镇吐药如赛克利嗪（cyclizinne）。 为减少胃肠道分泌，给1种阿托品样药物，如丁溴东莨菪碱（hyoscine butylbromide）可能是必需的。 肠梗阻 奥曲肽（octreotide）对于缓解难治的恶性肿瘤肠梗阻是1种有效的药物。 通过降低胃肠道激素水平及对梗阻肿瘤的直接抗肿瘤作用，发挥对小肠黏膜层吸收前的作用及改善胃肠道动力的作用。。 开始以每天0.3mg至0.6mg的剂量（平均，0.44mg）通过皮下连续输注。 辅助镇痛药物 是指1种药物其主要的适应证不是疼痛缓解，但在一定环境下可镇痛或增强其它药物的镇痛效果。 最常见的癌痛辅助镇痛药物有皮质类固醇、抗惊厥药及抗抑郁药。 对于在疼痛缓解和阿片类药物副作用之间不能获得满意的平衡的患者发挥重要作用。 分为一般目的辅助镇痛药物及用于神经源性、骨、或内脏疼痛的特效药物。 皮质类固醇 皮质类固醇药物反应的疼痛：颅内压增高、急性脊髓压迫、上腔静脉综合征、转移性骨痛、由浸润或压迫引起的神经性疼痛、症状性淋巴水肿及肝脏被膜扩张。 患者通常接受相对小的剂量（例如，地塞米松1～2mg，每天2次）。 高剂量的短疗程（如静脉地塞米松100mg，首次剂量后继之以每天96mg，分次剂量给药）可帮助处理与神经性损害（如：神经丛病或硬脊膜外脊髓压迫）有关的严重疼痛的急性发作，或对阿片类药物无反应的骨转移。 皮质类固醇 在所有情况下，在疼痛减轻后逐渐降低剂量至维持疼痛缓解所需的最小剂量。 有时适于改善情绪 有时需要其抗炎作用 有时作为镇吐药物及食欲刺激药物 遵循低剂量治疗方案。 注意肌病、高血糖、或精神异常等。 神经性疼痛的辅助药物 辅助药物对成功治疗神经性疼痛相当重要。 适应证：选择性抗抑郁药物 口服给予的局部麻醉药 抗惊厥药物及其他药物。 为了选择药物，要鉴别连续性、撕裂样及交感神经维持性疼痛。 考虑对辅助药物的反应有很大的患者间及患者自身差异 常用的抗惊厥药物 卡马西平和丙戊酸。 卡马西平引起酶诱导，从而增强其自身代谢，因此不良作用（如困倦、共济失调）随时间改善。 卡马西平可加重事先存在的化学治疗引起的骨髓抑制。 丙戊酸的血浆半衰期长而且具有镇静作用，因为药物在体内蓄积，所以有必要减少较高的剂量。 加巴喷丁 neurontin 在带状疱疹神经痛和三叉神经痛有良好疗效。 加巴喷丁促进GABA释放并可作用于N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体部位。 比其他用于神经性疼痛治疗的抗惊厥药物副作用少，因此使更大范围的剂量滴定更容易。 初剂量300mg，每天2次，根据耐受增加此剂量次数至每天4次，如果症状持续，将剂量增加至每天2 400mg的平均剂量。 最常见副作用是眩晕，其次是嗜睡、共济失调和眼球震颤，常随着连续应用而变弱。 三环类抗抑郁药物 控制烧灼性疼痛、抑郁及睡眠紊乱 Max认为疼痛特点不能预测对抗抑郁药的反应。 去甲替林比阿米替林镇静作用小 去甲丙咪嗪相对没有镇静作用且有最小的抗胆碱能作用。 开始剂量为10mg，多用25～50mg。