课件：版中医病历书写规范医疗文书书写培训.ppt

* * * 2010版中医病历书写规范 与2002版要求不同之处 病历书写基本要求方面的不同 病历格式和内容方面的不同 病历书写基本要求方面的不同 1．病历书写的原则增加了“规范”二字。即由“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整”改为“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。 2．将中医病历书写中的“问诊”改为 “望、闻、问、切”。 病历书写基本要求方面的不同 3．规定了书写病历的用笔颜色。住院病历、门(急)诊病历均使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。过敏药物、上级医师修改补充病历及签名不要求用红色笔书写，门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 病历书写基本要求方面的不同 4．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不再使用am、pm记录方式，急危重患者的病历、医嘱下达时间等需记录至分钟。如： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-04-20,14:20或2010.04.20.14:20 2010年5月6日上午10点6分，书写为2010-05-06,10:06或2010.05.06.10:06 病历格式和内容方面的不同 1．门（急）诊病历记录的初诊病历记录和复诊病历记录均增加了中医四诊情况。 2．“住院志”更名为“入院记录”、“住院病历”（俗称大病历）更名为“入院病历”。“手术护理记录”更名为“手术清点记录”。 病历格式和内容方面的不同 3．新增了“有创诊疗操作记录”、“麻醉术前访视记录”、“手术安全核查记录”、“麻醉术后访视记录”、“输血治疗知情同意书”、“病危（重）通知书”等病历内容。 4．明确了急诊患者留院观察期间需书写急诊留观记录。急诊留观记录可记录在门（急）诊病历上，也可建立留观病历。 病历格式和内容方面的不同 5．扩大了病程记录的范围。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。 病历格式和内容方面的不同 6．入院记录与以往不同之处 (1) 细化了入院记录中的现病史、个人史、婚育史、家族史的具体书写内容。 (2) 体格检查中的肛门直肠、外生殖器不作必查项目，根据患者情况必要时检查并记录。 (3) 入院记录中的辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果。在其他医疗机构所作检查，除写明该机构名称外，还需写明检查编号。按照卫生部、卫生厅的相关文件要求，实行辅助检查结果互认。 病历格式和内容方面的不同 (4) 对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录上不要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。 (5)增加了“中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行”的内容。 病历格式和内容方面的不同 7．首次病程记录与以往不同之处 (1) 细化了首次病程记录中病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划的内容。 (2) 增加了“拟诊讨论”名词。 (3) 诊断明确者可以不写鉴别诊断。 病历格式和内容方面的不同 8．缩短了日常病程记录书写间隔时间，对病情稳定的患者，至少3天记录一次。 9．要求日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。 10．上级医师查房记录增加了理法方药分析。 11．介入诊疗按有创诊疗操作记录，不要求按手术书写记录。 病历格式和内容方面的不同 12．明确了会诊及会诊记录完成的时间。外院医师会诊者需注明会诊医师所在的医疗机构名称。明确要求申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 13．所有的病例讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）需有记录者和主持人双签名。 14．术前小结中增加了术前手术者查看患者的相关情况记录。 病历格式和内容方面的不同 15．手术记录中增加了手术指导者栏目；明确要求手术者只能有一人；手术同意书、手术记录必须有手术者签名（包括外请专家手术时）。一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。 16．取消了一般患者护理记录，只对病重（病危）患者书写“病重（病危）患者护理记录”。 病历格式和内容方面的不同 17．知情同意书与以往不同之处 (1) 规定了签署书面知情同意书的医疗活动范围和告知内容