肺栓塞护理和查房培训课件.ppt

* * 肺栓塞护理查房 内二科 一般资料 患者，***，女性，56岁，汉族，已婚，小学文化，农民。 主诉 患者因“胸痛、气急一周”于2013年6月3日”入院。 现病史 患者20天前因耻骨骨折而在家卧床休息，一周前出现右侧胸痛伴气促，自服胆宁片后好转，当时未重视，昨晚再次出现胸痛，以左侧胸痛为主，气促加重，不能平卧，喜高枕卧位，无咳嗽，无咯血，伴有发热，门诊拟“肺栓塞”收住入院。 入院诊断 中医诊断：胸痹—阳气虚衰 西医诊断：1.肺栓塞 2.耻骨骨折 3.高血压病Ⅰ级 4.慢性胆囊炎 5.血吸虫性肝病 体格检查 T37.6℃ P 80次/分 R20次/分BP130/80mmHg Spo2 98%。查体：神清，呼吸尚平稳，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，律齐，病理性杂音未及。腹部平坦，无压痛及反跳痛，双肾区叩痛无。耻骨区压痛，双下肢无浮肿。病理征阴性。舌淡少苔，脉沉细。 入院后辅助检查情况 6月3日： 血常规：血红蛋白115g/L 白细胞10.6 10^9/L 中性细胞比率86.6% 血小板23910^9/L 心电图示：窦性心律，逆钟向转位。 BNP：20pg/ml 血生化：肌酐 43umol/L，余指标基本正常 D2聚体10mg/L 血气分析：PaCO2 36.9mmHg PaO2 66.4mmHg 辅助检查情况 6月4日： 腹部B超示：肝、胆、胰、脾及双肾未见明显异 常，左侧胸腔积液提示。 肺部CT ：左肺上动脉及下动脉充盈缺损，肺动脉栓塞首先考虑。左肺上叶结节灶。两侧胸腔积液，两下肺感染病灶及膨胀不全。 6月5日： 心超：二尖瓣、三尖瓣返流，主动脉瓣返流，双侧颈动脉未见异常。 双侧下肢动脉、深静脉B超：未见明显异常。 6月6日: 血气分析：PaCO2 40.6mmHg PaO2 65.7mmHg 6月8日：血气分析：PaCO2 42.4mmHg PaO2 112.8mmHg 入院后诊治情况 入院时予： 一级护理，口告病重，低盐低脂饮食，吸氧，心电监护，抗炎，改善循环，抗凝，护胃等对症治疗。 入院后： 6月4日 00:30诉右侧胸痛，评分4-5分，遵嘱予消炎痛栓1枚塞肛 01:00诉胸痛缓减 6月5日 活动后稍感气促，休息后可缓减，无胸痛，一般生命体征尚平稳。当日医嘱予停病重，心电监护。 6月8日 病情稳定，改Ⅱ级护理。 入院时主要护理问题 ㈠气体交换受损：与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关 ㈡ 胸痛:与肺血管栓塞缺血，缺氧有关。 ㈢潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。 ㈣知识缺乏:与疾病知识有关。 气体交换受损护理措施 1休息 患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床2—3周。 2给氧 患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量3—4升/分,以提高动脉氧分压。 气体交换受损护理措施 3监测呼吸及重要脏器的功能状态：①包括呼吸状态：监测呼吸、紫绀、血气分析、血氧饱和度等有无机体缺氧症状②意识状态：监测病人有无烦躁不安、意识模糊等脑缺氧的表现③循环状态：需监测有无右心衰的表现如劲静脉充盈、肝肿大、下肢水肿等④需严密监测心电变化，严重缺氧可导致心律失常、心动过速。 胸痛护理措施 1 活动期应绝对卧床休息，改变体位时动作缓慢，以免栓子脱落，胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。保持病室安静、舒适，保持情绪稳定，低盐低脂饮食。 2 氧疗，纠正低氧血症，心肌缺氧症状，心电监护。 3 遵嘱用药，必要时使用镇静、止痛治疗。 4做好心理护理、皮肤及安全护理，保持大便通畅，避免增加心脏负荷的因素发生。 5定期监测血气分析及其他实验室检查结果。 潜在并发症：出血 1皮肤、黏膜出血? 最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻腔等，尤其要注意进行穿刺的部位是否有血肿形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手动测血压。应尽量减少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺后。 脑出血? 注意观察神志及瞳孔变化。 消化道出血? 注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色，OB等 腹膜后出血? 隐匿，多表现为原因不明的休克。 泌尿系统出血? 注意观察尿色，尿常规情况 呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。 潜在并发症：再栓塞 ①急性期：病人除绝对