课件：医疗风险控制和误诊误治防范.ppt

3、最基本的医学素质 主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现 4、严格的时限要求 病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 如何写好病历？（第二步——写好一份法律文书） 前提1：转变认识 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据） 病历作为民事证据的应用 病历作为书证实现证据效力的两个条件： 病历本身是真实的（形式上的证据效力） 病历所记载的内容对待证事实能起到证明作用（实质上的证据效力） 前提2：应对挑战 举证责任倒置的法律环境 我们的对手利用举证责任倒置的规则，抓住作为法律证据的病历的缺陷，就可以一招致敌，不战而胜 现在有相当一批律师专门以攻击病历漏洞作为取胜手段 1、注意病历上的签名 所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。） 2、病历修改方式符合规范 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了 3、书写内容要有法律敏感性 写出实际内容，不能只走形式 一例病人提出特殊要求的甲状腺手术 术前讨论空洞无物，未涉及关键问题 手术记录千篇一律，未有特别描述 病历记录缺陷导致巨额赔偿 常见病历引发的法律问题 病历书写中常出现的问题 1、病历中关键内容的杜撰和改写 一份改动的手术记录 = 13万赔偿 一个提高效率的小聪明= ？ . 2、病历的盲目“整理” 一例60万标的医疗诉讼案件中的突发状况——所有病历被指责为伪造 两份不同的病程记录 优秀的医学文件——灾难性的法律文书 3、病历内容的内在矛盾 最常见的矛盾——医疗和护理记录的矛盾 一个抢救过程的两个不同记录 北大医院事件（死亡时间的三个记载） 关于病历的若干实际问题（从医疗安全管理和纠纷处理的角度） 1、病历复印问题 主观病历和客观病历的区分 复印和封存的方法 医院内复印和在法院复印的区别 运行中病历可以复印吗？ 病人要求封存病历原件怎么办？ 病人长期不拆封怎么办？ 谁有权复印他人病历？ 2、病人请假离院的病历记载问题 原则上不允许，但面临现实问题 患方书写“离院期间责任自负”的法律价值 最可靠的记载方式 3、使用外购药品的病历记载问题 原则上不用外购药品，但面临现实问题 仅仅签署“一切责任自负”是不够的 注意病历中要体现出对药品的形式审查 4、尸检交待和建议的病历记载问题 尸检交待过程要在病程中记录 请患方签字确认是否尸检 患方拒绝签字怎么办？ —— 如实记录，双签字 在医疗纠纷受理告知书中体现 5、电子病历和机打病历问题 真正的电子病历和电子签名还很遥远 机打病历不能降低要求 绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写） 绝不允许拷贝病历 打印错误的处理问题 谢 谢 ！ 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * 基本情况 患儿孕28+周出生。因早产在儿科抢救成功 出现新生儿视网膜病变，经治疗病情得到控制 以病情未及时发现为由，提出高额索赔 教 训 负责会诊的眼科医生是在读的研究生 该研究生独立完成会诊任务 依照法律规定她没有独立行医的资格 后 果 患儿险些失明 家属质疑医院非法行医 家属提出高额索赔要求 启 示 医师行医必须取得执业证书，试用期人员、研究生不得单独行医 必须依法行医，没有商量余地 患者肺栓塞死亡引发的案件 媒体上的案情回放 　 教授离奇死亡 主治医生均是没有医师资格的医学院在校生 　　据熊卓为丈夫王建国回忆，2005年12月，熊卓为正在申请第三个自然科学研究基金，因