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北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表 市（ 区县）（ 年）劳鉴第 号 申 请 鉴 定 人 员 信 息 姓名： 性别： 年龄： 近期一寸 免冠彩色 照 片 身份证件类型： 1.居民身份证□ 2.其它□ 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话：（手机） （ 固话） 联系地址： 邮编□□□□□□ 是否参加北京市城镇职工基本养老保险： 1.是□ 2.否□ 是否参加北京市城镇职工基本医疗保险： 1.是□ 2.否□ 用 人 单 位 信 息 单位名称： 联系地址： 邮编□□□□□□ 联系人： 联系电话：（手机） （固话） 申 报 事 项 确 认 申请鉴定原因: 1.提前退休□ 2.医疗期满□ 3.其它□ 申请鉴定类型: 1.初次鉴定□ 2.再次鉴定□ 3.复查鉴定□ 4.委托鉴定□ 申请鉴定疾病（最多填写3种主要