艾滋病病毒职业暴露个案登记表格.docVIP

艾滋病病毒职业暴露个案登记表 一、基本情况 姓名 性别 年龄/工龄 / 职 业 身份证号 暴露者联系方式 工作单位 单位联系人及联系方式 发生时间 发生地点 暴露时从事何种活动 是否接受过艾滋病安全操作培训：是□ 否□ 二、暴露方式 （一）接触暴露 1.皮肤：无破损□ 有破损□ 2. 黏膜□ 3. 接触部位 4. 接触面积 cm2 5. 暴露量和时间 暴露量小□ 暴露量大□ 时间短□ 时间长□ 6. 污染物来源 （1）血液□ （2）何种体液： （3）其它: （二）针刺或锐器割伤 1. 何种器械 （1）空心针□ （2）实心针□ （3）其它: 2. 损伤程度、危险度 表皮擦伤、针刺，低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液，高危□ 3. 污染物来源 （1）血液□ （2）何种体液: （3）其它: （三）其它方式 致伤方式 抓伤□ 咬伤□ 其它： 破损、出血：有□ 无□ 三、暴露源状况 （一）实验室样品 1.血液□ 2.何种体液: 3.其它: 4.病毒含量:滴度低（1500cp/ml）□ 滴度高□ 5.其它情况: （二）HIV感染者或艾滋病病人 姓名 性 别 身份证号 感染确诊时间 患者病情 无症状HIV感染者□ 有症状，但未发展到艾滋病期□ 艾滋病期□ 病毒载量 CD4细胞计数 （三）暴露源检测机构情况 检测机构名称 检测时间 备注： 四、暴露后紧