中关村企业PE股权退出融资需求调查表.doc

中关村企业PE股权退出融资需求调查表 敬启者： 为更好地服务于园区企业，我们对园内有PE股权退出融资需求的企业进行调查，以更好地向企业推荐金融机构，提供资金支持，请各受访单位认真填写本调查表，确保真实、完整。 回复邮箱：Info@zvca.org 受访单位： 是否为信用双百企业或瞪羚企业 是□ 否□ 法定代表人： 住址： 联系电话（手机）： 邮箱地址： 一、第一部分：基本情况 设立时间： 业务范围： 注册资本： 实收资本： 2011年度：业务收入 万元 净利润 万元 2012年度：业务收入 万元 净利润 万元 2011年度：资产负债率 % 2012年资产负债率 % 二、第二部分：融资需求 是否存在PE投资：是□ 否□ PE投资金额： 万元 PE占比： % PE是否有退出需求：是□ 否□ PE退出方式：股东回购□ 企业减资□ 需要资金额度 万元 大股东的其他产业或财产状况： 可以提供的担保方式： 抵押□ 股权或其他财产质押□ 大股东担保□ 其他□ 可以接受的贷款利率： 贷款期限 年 还款来源： 中关村私募股权投资协会 2013-7-22