顺德区居家养老门服务平安钟服务资助申请表.docVIP

附件2 2014 附件2 2014年6月发布版本 镇（街道） 村（社区） 姓名 性别 出生 年月 婚姻 状况 身份证号 退休前职业 目前月收入 元 子女 人数 男 女 家庭 住址 联系 电话 是否曾接受居家养老服务 □正在接受（□上门服务 □平安钟服务） □曾经接受（□上门服务 □平安钟服务）□停止服务时间 □从未接受服务 亲属 及 紧急 联系 人 姓名 与老人关系 联系电话 住 址 家 居 环 境 居住状况： □独居 □仅与配偶同住 □与亲属或其他人共住 居屋权属： □公房 □私房 □出租屋 □其他： 家居卫生： □很好 □较好 □一般 □较差 家居安全： □安全 □一般 □较差 居屋面积： 平方米 其中： 房 厅 健康 状况 □良好 □高血压 □心脏病 □糖尿病 □中风 □关节炎 □肺气肿 □痴呆症 □认知衰退 □其他： □长期服药 □经常服药 沟通 活动 能力 □正常沟通 □听力障碍 □耳聋（左/右） □使用助听器 □身体语言 □白内障 □失明 □失语 □认知衰退 □方言： □行动自如 □拐杖助行 □助行叉 □助行架 □坐轮椅 □卧床 自我照顾能力 饮食：□自己煮饭吃 □自己进食 □他人喂食 □喂流质食物 □插胃喉 洗澡：□完全自理 □需小量协助 □需协助洗头 □完全需协助 如厕：□自己使用厕所 □他人协助下使用厕所 □大小便失控（使用尿片/插尿喉） 其他：□需协助穿衣 □洗脸和刷牙 □洗條衣物及床上用品 服务 需求 □家居清洁 □煮食洗衣服务 □个人身体照料 □康复护理 □陪诊服务 □精神关爱服务 □户外活动陪伴 □其它 申请服务项目 本人自愿提出申请： □居家养老上门服务 □平安钟服务 申请人： 年 月 日 审批情况 村/社区行政服务站审核意见 经审查，申请人符合《顺德区居家养老服务资助对象分类表》第 类资助对象条件，同意其享受 额资助服务申请。 负责人签名： （盖章） 年 月 日 镇/ 街道人社局 审核意见 经审查，情况属实，同意服务申请。 负责人签名： （盖章） 年 月 日 居家养老服务机构确认 服务机构名称： 接收申请表格时间： 年 月 日；经办人： 。 （ 盖章） 上门服务类： 服务需求评估时间： 年 月 日；评估员姓名： 。 评估结果描述：智能评估AMT得分 ；工具性日常活动能力IADL得分 ；日常活动能力Barthel Index得分 。 服务开始时间： 年 月 日；个案管理负责人姓名： 。 平安钟服务类： 安装及信息采集时间： 年 月 日；安装技术员姓名： 。 服务开始时间： 年 月 日；确认开通服务座席员姓名： 。 说明：1、第一页内容由申请人填写，其它内容分别由审批单位和服务机构填写； 2、申请人向村（社区）行政服务站提出申请时，必须出具与申请类别相应的证明文件原件及复印件，包括但不仅限于低保证、残疾军人证、荣誉证书、退休金收入（存折）等； 3、本表一式三份，镇（街道）街人社局、村（社区）行政服务站、服务机构各存