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北京市市民居家养老(助残)服务券申请审批表 区（县）： 街道（乡镇）： 居（村）委会: 申 请 人 基 本 情 况 姓 名 　 性 别 　 出生年月 　 身份证号 　 近期免冠 2寸照片 户籍所在地 　 残疾人证号 　 残疾类别 请在对应方框里打“√” □视力 □肢体 □智力 □精神 残疾等级 请在对应方框里打“√” □一级 □二级 □三级 联系电话 　 手机 　 人受 情委 况托 受委托人姓名 　 　 身份证号 　 与申请人关系 　 　 联系电话 　 手机 　 提交材料（已提交下列材料的，在方框里打“√”） □身份证复印件 □户口簿复印件 □受委托人身份证复印件□未在户籍所在地申请证明 □二代残疾人证复印件 □16-59周岁重度残疾人未就业证明 申请人（或受委托人）签名： 申请日期: 年 月 日 居（村）委会受理人签名： 受理日期： 年 月 日 街道（乡镇、地区办事处）初审意见:  （盖章） 年 月 日 区县民政局(老龄办)审批意见: 区县残