保险公司培训：医疗保险政策.pptxVIP

社会保险政策---医疗保险 一、概述 失业保险 一、概述--基数和比例 缴费基数和比例 　 单位 个人 养老保险 20% 8% 医疗保险 8%+1% 2%+2 失业保险 2% 1% 生育保险 0.7% 0 工伤保险 0.5% 0 住房公积金 12% 12% 合计 44.2% 23%+2 社保缴费基数范围：上年度社平工资*40%≤缴费基数≤上年度社平工资的600% 公积金缴费基数范围：上年度最低工资标准-----上年度社平工资的300% 一、概述--参停时间 20 1、社保窗口每月20日前受理 2、工伤保险、生育保险、医疗保险无法补缴 3、当月20日前未办停，次月会产生费用 1、未有时间限制 2、公司通常在月底前办理 注：养老保险需要转移到社保局“行业统筹”方可参保 二、医疗保险--社保卡 社保卡 1、卡内资金用于门诊、医保定点药店购药和其他 2、医保卡初始密码为123456 3、医保卡余额查询电话：12333 密码：社保卡号后6位(如果修改过密码的,用新密码) 4、医保卡余额网上查询网: 重庆市人力资源和社会保障网/u/cqhrss 重庆医保网站 5、社保卡丢失（1）语音电话挂失；（2）持本人身份证到医保机构挂失。挂失后，持身份证到医保机构办理补卡 6、社保卡换卡：持身份证到医保机构办理换卡 在职职工： (1)个人缴纳的保险费全部划入个人帐户 (2)从单位缴纳部分中按以下比例划入个人帐户： 1、35岁以下的：按本人基本医疗保险缴费基数的1.3% 2、35岁至44岁：按本人基本医疗保险缴费基数的1.5% 3、45岁至退休前：按本人基本医疗保险缴费基数的1.7% 退休人员： 个人帐户资金按本单位在职职工人均缴费基数的4%划入。 进入个人账户 二、医疗保险--住院 起付标准 按参保人员就医时的医院等级确定： 一级及以下医院住院：200元/次 二级医院住院：440元/次 三级医院住院：880元/次 一级社区卫生服务机构住院：160元/次 二级社区卫生服务机构住院：400元/次 一年内多次住院的，每增加1次其住院起付在上述标准基础上降10%；降低后，三级医院不得低于620元/次，二级医院不得低于260元/次，一级医院不得低于100元/次 最高支付限额 一年内，统筹基金累计支付给参保人员的住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用之和。 最高支付限额按上年度本统筹区职工人均缴费基数 的4倍。 超过最高支付限额的医疗费用属于大额医疗保险支付范围。 一级医院 二级医院 三级医院 统筹基金 90% 87% 85% 在职职工 10% 13% 15% 退休人员 5% 5% 5% 二、医疗保险--住院 持医保证、卡门诊就诊 办理住院 交住院预付金 病房： 参保人对每日医疗费用签字认可 属统筹基金支付部分由医院记帐后由医保经办机构支付给医院 结算 出院 个人负担部分由住院预付金结算，多退少补 注： 1、办理住院时需要到医保经办窗口备案，出院时在医保经办窗口结算 2、如果没有医保卡，需要到参保窗口办理临时就医卡。如果还未办理临时就医卡，入院时需告知医院是医保病人，出院时用临时就医卡办理结算。 3、如社保卡出现问题，比如费用冻结，需要与医保中心联系，待卡处理完后，再去医院结算。 二、医疗保险--异地住院 异地住院怎么办？ 1、在市外突发疾病临时异地就诊的，应在当地医疗保险定点医疗机构治疗（门〔急〕诊危重病抢救除外）。 2、参保职工应在入院后8个工作日内向参保地医疗保险经办机构办理外诊登记手续，告知姓名、身份证号、就医情况等。渝中区医保电话 3、就医地未与我市建立实时结算平台前，先由个人垫付，再凭当地财政或地税部门监制的原件的发票（收据）和出院证，加盖鲜章的住院病历复印件、费用总清单和医院级别证明，以及社会保障卡和居民身份证复印件，单位出具异地相关证明，到参保地医疗保险经办机构或指定机构按本市有关规定审核支付。 4、如未按要求办理临时异地就诊，则起付线提高5%，同时，政策报销比例下降5个百分点。 5、每月1-5日（节假日顺延）交医保中心审核结算。 6、当年度费用在次年3月5日前送医保中心审核结算，超过规定时间不再报销。 7、如果异地住院出现跨年度，须告知医院当年12月31日作中途结算并将清单分开打印。注：跨年度住院只收一次起付标准。 8、外伤住院病人需附患者或家属记录并签名（本人加盖手印）的详细受伤经过，并写明该费用有无第三责任人，有无其他赔付。 二、医疗保险--特殊疾病种类 1、恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛冶疗； 2、肾功能衰竭病人的透析治疗； 3、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗； 4、糖尿病1型、2型； 5、系统性红斑狼疮； 6、高血压病（并发症：高血压肾病、高血压眼病、高