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上海股权托管交易中心 中介机构业务资格检验报告书 上海股权托管交易中心： 根据《上海股权托管交易中心2019年度中介机构业务资格检验通知》的相关要求，现我单位申请办理2019年度业务资格检验，具体情况如下： 一、基本检验内容 机构名称 统一社会信用代码 成立日期 年 月 日 法定代表人/执行事务合伙人/负责人 认缴出资额（万元） 实缴出资额 （万元） 注册地址/ 住所 通讯地址 邮编 联系电话 电子邮箱 机构网址 申请检验 的业务资 格类型 （可多选） 推荐业务资格 □ N板推荐业务资格 业务资格编号： □ E板推荐业务资格 业务资格编号： □ 展示系统完整信披层 推荐展示业务资格 业务资格编号： □ 展示系统基本信披层 推荐展示业务资格 业务资格编号： 专业服务业务资格 □ N板专业服务业务资格 业务资格编号： □ E板专业服务业务资格 业务资格编号： □ 展示系统完整信披层 专业服务业务资格 业务资格编号： □ 交易服务业务资格 业务资格编号： （一）业务代表及联络人信息 提示：中国大陆居民，“证件类型”请统一填写为“居民身份证”，下同。 业务代表 姓名： 性别： 国籍： 职务： 移动电话： 邮箱： 证件类型： 证件号： 业务联络人1 姓名： 性别： 国籍： 职务： 移动电话： 邮箱： 证件类型： 证件号： 业务联络人2 姓名： 性别： 国籍： 职务： 移动电话： 邮箱： 证件类型： 证件号： （二）机构内部人员信息 提示：表格不够填写时，请自行添加栏目。 法定代表人/ 执行事务合伙人/ 负责人 姓名： 性别： 国籍： 职务： 移动电话： 邮箱： 证件类型： 证件号： 董事、监事、高级管理人员 人员1 姓名： 性别： 国籍： 职务： 移动电话： 邮箱： 证件类型： 证件号： 人员2 姓名： 性别： 国籍： 职务： 移动电话： 邮箱： 证件类型： 证件号： 人员3 姓名： 性别： 国籍： 职务： 移动电话： 邮箱： 证件类型： 证件号： （三）控股股东及实际控制人信息 提示：表格不够填写时，请自行添加栏目。 控股股东 □有控股股东 □无控股股东 （一）控股股东（自然人） 姓名： 性别： 国籍： 职务： 移动电话： 邮箱： 证件类型： 证件号： （二）控股股东（机构） 机构名称： 统一社会信用代码 （工商注册号）： 组织机构代码 （如有）： 法定代表人/执行事务合伙人/负责人： 注册资本/出资（万元）： 登记机关： 成立日期： 年 月 日 注册地址： 实际控制人 □有实际控制人 □无实际控制人 （一）实际控制人（自然人） 姓名： 姓名： 国籍： 国籍： 移动电话： 移动电话： 证件类型： 证件类型： （二）实际控制人（机构） 机构名称： 统一社会信用代码 （工商注册号）： 统一社会信用代码 （工商注册号）： 法定代表人/执行事务合伙人/负责人： 法定代表人/执行事务合伙人/负责人： 登记机关： 登记机关： 注册地址： （四）规范执业情况 （五）自律管理和会费缴纳情况 二、特定检验内容 （一）资本规模情况 提示：申请各板块推荐业务资格和交易服务业务资格检验的中介机构需填报净资产数额，其中，申请N板推荐业务资格检验的中介机构还需单独填报净资本数额。 净资产（万元） 净资本（万元） （二）专业人员配备情况 提示1：申请N板专业服务资格、E板专业服务资格、展示系统完整信批层专业服务资格的中介机构，无需填写此项信息。 提示2：拟任岗位请填写为“财务”、“法律”、“行业研究”、“投资银行”，一人可兼多个岗位，人数不少于二人。 提示3：表格不够填写时，请自行添加栏目。 姓名 拟任岗位 资质证书/职称 联系方式 证件类型及证件号 移动电话： 证件类型： 邮箱： 证件号： 移动电话： 证件类型： 邮箱： 证件号： 移动电话： 证件类型： 邮箱： 证件号： 移动电话： 证件类型： 邮箱： 证件号： （三）股权投资金额及持有期限 提示1：申请N板推荐业务资格检验的中介机构需填报此项内容。 提示2：投资人与中介机构的关联关系：关联关系填写为“本公司、公司实际控制人、公司控股股东、公司实际控制人控制的其他企业”。 提示3：同一投资人具有多笔不同股权投资或同一投资人对同一投资标的进行多次股权投资的，应在表格中进行逐条登记；表格不够填写时可另附页。 投资人 投资人与中介机构的关联关系 投资标的 （挂牌或展示公司名称及代码） 投资时间 投资金额 （万元） 报告期内退出情况 我公司/我单位保证向上海股权托管交易中心填报的以上信息真实、准确和完整，不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对此承担相应法律责任。 我公司/我单位承诺将自上述信息变更之日起五个工作日内向上海股权