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广西壮族自治区机动（电动）轮椅车 注册登记目录 申 请 书 广西壮族自治区质量技术监督局 年 月 日 声 明 1.对《广西壮族自治区电动自行车机动轮椅车管理办法》（广西壮族自治区人民政府第 89 号令）和《广西壮族自治区电动自行车机动轮椅车注册登记目录管理规定》已充分理解； 2.本申请书所填信息和提供的材料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任； 法人代表（负责人）签名 （单位公章） 申请人基本情况一览表 生产企业名称 生产企业地址 邮编 生产企业法人代表 电话 手机 联系人 电话 手机 执行产品标准名称及标准编号 经销企业名称 经销企业地址 邮编 经销企业法人代表 电话 手机 联系人 电话 手机 营业执照编号 企业代码 经济性质 年产（销）量 检验报告编号 检验报告时间 申请人确认签字（单位盖章） 年 月 日 机动轮椅车主要技术参数和性能指标表 注册商标/品牌： 型号规格： 主要尺寸 外廓尺寸 长 ×宽 ×高