实习病历格式及书写规范.pptVIP

住院病历内容 住院病案首页 入院记录 病程记录 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等  （实习生） 住院病历格式及 书写内容 实习生住院病历格式及书写内容 一、病历书写基本要求 二、病历书写格式 三、病历书写内容 四、各科病历书写要点 五、病历书写常见错误 一、病历书写基本要求 1．病历是各种临床资料的总和。 2. 由实习生书写的病历是实习病历。 3. 病历应按规范书写。实习病历应按照国家中 医药管理局医政司2000年颁布的《中医病历 规范》。 一、病历书写基本要求 4． 客观、真实、准确、及时、完整、文字 工整、字迹清晰，语句通顺，标点正确。 5. 错字时，应用双划线在错字上，并在 旁边 签名，不得采用刮、粘、涂 等方法掩 盖或去除原来的字迹。 一、病历书写基本要求 6．上级医师有审查修改下级医师的病历的责任。 7. 使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的 资料可用圆珠笔。计算机打印 8. 中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。