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专利权质押登记申请表 质押专利 专利名称 专利号 授权公告日 出 质 人 名称 电话 地址 邮编 质 权 人 名称 电话 地址 邮编 代 理 人 名称 电话 地址 邮编 债务合同信息 合同名称 债务履行期限 债务金额 （人民币） （外汇） 质押金额 （人民币） （外汇） 债权人 债务人 经济活动简述 专利权是否经 过资产评估 是 □ 评估单位名称 否□ 出质人签章： 年 月 日 质权人签章： 年 月 日 代理人签章： 年 月 日 办理专利权质押登记手续及填表说明 1、办理专利权质押登记需提交的文件： 专利权质押登记申请表； 专利权质押合同； 出质人、质权人身份证明（个人需提交身份证复印件,企业需提交加盖公章的营业执照复印件、组织机构代码证复印件及企业法人代表身份证复印件）； 出质人、质押人共同委托代理人办理相关手续的委托书； 代理人身份证复印件。 2、“经济活动简述”是指专利权质押发生的原因。 3、出质人、质权人为多人以及质押专利为多项的，当事人可自行制作申请表附页，将完整信息填入。