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个人信息表 姓 名： 曾 用 名：无 出生地： 中国 省 市 婚姻状况： 婚 ②未婚 ③离异 ④丧偶 ⑤其他 身份证号码： 国籍（如拥有或曾经拥有其他国籍请一并告知）： 您是否持有美国社会保障号和纳税人ID号？ □有 □没有 如有，请提供号码： 家庭住址： 省 市 区 路路 楼 门牌号 家庭住址邮编： 邮寄地址： 邮寄地址邮编： (区号)家庭电话： （区号）单位电话： (区号)单位传真： 手机号码： E-Mail： 护照签发地： 中国 浙江省 温岭市 护照号码： 护照编号： 签发时间： 有效期至： 您是否有护照曾经遗失或者被盗？ □有 □没有 如有，请提供遗失护照的号码和签发国家：（如果您不记得，请用A4纸进行解释） 计划抵美日期： （F1类签证不需填写） 离美的日期： 停留天数：（F1类签证不需填写） 在美停留期间的住址和邮编 （申请F1类签证此栏不需填写） 支付您行程的个人或组织名（英文）： 联系电话： 地址： 邮编： EMAIL： 如是您本人支付请写SELF 您是否有同行人？如有请告知其姓名及与您的关系