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东土助学金申请表 申请人基本信息 姓名 性别 政治面貌 照片 民族 出生年月 生源地 年级 专业 联系电话 QQ E-mail 建行卡号 家庭经济状况 家庭住址 家庭电话 家庭年收入 家庭成员情况 与本人关系 姓名 年龄 工 作 单 位 申请人基本情况 上学年成绩 成绩排名： / （名次/总人数） 必修课 门，其中及格以上 门 综合考评排名： / 上学年主要 获奖情况 申请理由 （包括经济状况、学习费用来源、品行、社会实践等情况，可附页） 申请人签名(手签)： 年 月 日 辅导员意见 签名： 年 月 日 学 院 意 见 负责人签名： 公章 年 月 日 学 校 意 见 负责人签名： 公章 年 月 日 备 注 1、本科生提供规范（教务处下载）的上学年各科成绩单，加盖学院公章。 2、研究生发表论文需期刊封面、目录和论文全文复印件，否则不予参评。 3、提供贫困证明（家乡开具的复印件或学院出具的原件）。 请双面打印