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个人小汽车增量指标申请表 （含内地居民、驻深现役军人和个体工商户） 编号： 申请人姓名：张XX 性别： √ 男 □ 女 出生日期： XX 年 XX 月 XX 日 申请类型： □ 普通小汽车摇号 √ 普通小汽车竞价 □ 电动小汽车摇号 申请人身份证号码： 440307XXXXXXXXXXXX 第一联服 第一联 服 务窗口留存 手机号码： 138XXXXXXXX （必填） 固定电话： 22XXXXXX 电子邮箱： XXXX@XXX.com 联系地址： 深圳市XX区XX区XX街XX号 邮编： 518XXX 持有效的准驾车型为C类或以上的机动车驾驶证： 机动车驾驶证证号： 440307XXXXXXXXXXXX 机动车驾驶证档案编号： 440307XXXXXXXXXXXX 准驾车型：□A1 □A2 □A3 □B1 □B2 √C 请根据实际情况，从选项中勾选一项： √ 深圳市户籍人员 □ 持有深圳市有效的居住证，最近连续2年以上在本市缴纳（不含补缴）基本医疗保 险的非本市户籍人员 □ 驻深部队（含武装警察部队）现役军人 □ 现役军人 □ 现役武警 军人（武警）证件类型： 军人（武警）证件号码： 1.本人名下没有在本市登记的小汽车或名下小汽车在本市全部登记为注销： √ 是 □否 2.名下没有持有有效的小汽车指标： √ 是 □否 3.不具有更新指标申请资格： √ 是 □否 3.两年内没有发生逾期未使用以摇号方式取得的增量指标的行为： √ 是 □否 申请方式： √ 本人申请 □ 代理人申请 代理人姓名： 代理人证件类型： 代理人证件号： 申请人承诺，所提交的证件和申请表中所填信息真实有效。 申请人已知悉：提供虚假信息、材料的，将被取消申请资格、收回已取得指标，且3年内不得再提出申请，并承担相应的责任。 申请人签字：张XX 2015 年 XX 月XX 日 代理人签字： 年 月 日 个人小汽车增量指标申请表 （含内地居民、驻深现役军人和个体工商户） 编号： 申请人姓名：张XX 性别： √ 男 □ 女 出生日期： XX 年 XX 月 XX 日 申请类型： □ 普通小汽车摇号 √ 普通小汽车竞价 □ 电动小汽车摇号 申请人身份证号码： 440307XXXXXXXXXXXX 第二联申请人留存 第二联 申请人留存 手机号码： 138XXXXXXXX （必填） 固定电话： 22XXXXXX 电子邮箱： XXXX@XXX.com 联系地址： 深圳市XX区XX区XX街XX号 邮编： 518XXX 持有效的准驾车型为C类或以上的机动车驾驶证： 机动车驾驶证证号： 440307XXXXXXXXXXXX 机动车驾驶证档案编号： 440307XXXXXXXXXXXX 准驾车型：□A1 □A2 □A3 □B1 □B2 √C 请根据实际情况，从选项中勾选一项： √ 深圳市户籍人员 □ 持有深圳市有效的居住证，最近连续2年以上在本市缴纳（不含补缴）基本医疗保 险的非本市户籍人员 □ 驻深部队