秘就学相谈票-福冈教育センター.DOCVIP

申込み様式２（保護者記入用） 在校生　保護者記入用 eq \o\ac(○,秘)　　　　　　就　学　相　談 票 在校生　保護者記入用 ＊受付 月日 平成　 年　　　月 　 日 ＊相談会 番　号 －　　　－ ＊ № ①ふ　り　が　な お子さんの名前 男 女 生年 月日 平成 年 月 　日生（　　歳） ②ふ　り　が　な 保護者の名前 続柄 電話 (自宅) (携帯)　連絡がつきやすい番号（続柄　　　） ③ 住　　　　所 （郵便番号 － ） 福岡市　　　区 居住 校区 　小 　 中 ④ 現 在 籍 幼 児 ?　幼稚園等 ? 入 院 中 ?　在　　宅 幼稚園?保育園（病院）名 電　話 在 校 生 学校 （　　　）年 □通常の学級　　□通級中（難聴　言語　情緒　LD?ADHD等： 　学校） □特別支援学級(知的障がい,自閉症?情緒障がい,肢体不自由,弱視,難聴,病弱） □特別支援学校(知的障がい,肢体不自由,病弱,視覚,聴覚） ⑤ 就 学 希 望 ※　希望される教育の場にチェックしてください。 □　通常の学級　　　通級指導教室への通級希望　　　□無　?　□有 　　　　　　　　　　　　〔　□難聴　□言語障がい　□情緒障がい　□ＬＤ?ＡＤＨＤ等　〕 ※通級指導教室とは通常の学級に在籍しながら，月１回～週１回程度通級校に通い，指導を受ける形態です。 □　特別支援学級 （□知的障がい　□自閉症?情緒障がい　□肢体不自由　□弱視　□聴覚　□病弱） □　特別支援学校 （□知的障がい 　□肢体不自由 　□病弱 　□視覚障がい 　□聴覚障がい） 通級指導教室を希望される方 特別支援学級?特別支援学校を希望される方 □　観察相談会 □　就学相談会 ⑥ お子様 の 状 態 等 視力 右（　　　　）左（　　　　） 聴力 右（　　　　dB）左（　　　　dB） 診断（障がい）名 診断機関（病院等）名 診断時期 □　視覚障がい □　自閉症 □　聴覚障がい □　病弱?虚弱 □　言語障がい □　その他（ □　知的障がい 　□　肢体不自由 　　　　　　　　　　　　　　　） ※　今までに発達検査を受けられた経験はありますか。 　ア．はい　 　イ．いいえ 　　①　どんな検査でしたか。 　　　あ．WISC-Ⅲ　　　い．田中ビネー　　う．その他（　　　　　　　　　　　　　） 検査時期　平成（　　）年（　　）月（　　）日 　機 関 名　 　 発　作 服　薬 無　　?　　有（頻度　　　　　　　　　　?状況　　　　　　　　　　　） 　　無　　?　　有 ( 　 ) 脳波異常 無　　　?　　　有 ⑦ 手 帳 □　なし □　身体障害者手帳（　　　）級 年　　月　　日　交付 □　療育手帳（Ａ１?Ａ２?Ａ３?Ｂ１?Ｂ２） 年　　月　　日　交付 □　精神障害者保健福祉手帳（　　　）級　　　　　　　　年　　月　　日　交付 ⑧補装具等 □　車いす　　　□　クラッチ?杖　　　□　歩行器　　　□　補聴器 □　拡大鏡　　　□　その他（　　　　　　　　　　　） □　何もつけない ⑨成長の様子 首のすわり 　 （ 歳 　 か月頃）（特記事項 　　 　　　　　 ） 歩きはじめ （ 歳　 か月頃）（特記事項 　　　　　　　　 ） ことばのではじめ （ 歳　 か月頃）（特記事項 　　　　　　　　 ） ⑩ 病 気 等 ◎　大きな病気等ありましたら記入してください。 ?　これまでの療育 機関?支援者等の名称 時期 支援?サービス内容 教育 発達教育センター 就学相談会（　　　年度）　?　教育相談 医　 療 心身障がい福祉センター （あいあいセンター） 西部療育センター 東部療育センター 福祉 こども総合相談センター （児童相談所） その他 ? 相 談 事 項 ◎　主に相談されたいことを記入してください。 ? 家 族 祖父?祖母　父（　　　歳）?母（　　　歳）?兄（　　　　　　歳）?姉（　　　　　　歳） 　弟（　　　　　　歳）?妹（　　　　　　歳） ?出産順位（　　　　番） 　家族の健康状況（気になることがあれば）［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］ ※差し支えなければ記入してください。 注１　文字ははっきり書いてください。＊欄は記入し