诊疗予约申込书-吴医疗センター.DOCVIP

検査予約申込書 独立行政法人 国立病院機構　呉医療センター 地域医療連携室　御中　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日 　〒737-0023 　　広島県呉市青山町３番１号　　　　　　　　　　　　　　紹介医療機関の所在地 　　ＴＥＬ　０８２３－２２－３８１６　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称 　　ＦＡＸ　０８２３－３２－３０７０　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｔ Ｅ Ｌ　　　　　　－　　　　　　－ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｆ Ａ Ｘ　　　　　　－　　　　　　－ 患　者　情　報 フリガナ 氏　　名 ★当院診察券をお持ちの方 ★当院への受診歴のある方 につきましては ◎「氏名」 ◎「生年月日」 ◎「診察券番号」 （ご持参の場合） のみの記入で結構です 　 様 国立病院呉医療センター 診察券番号 － 生年月日 明?大?昭?平 年　　　月　　　日 男?女 郵便番号 〒　　　　　－ 現 住 所 電 　話 検査項目 生理検査 心臓超音波　脳波 内視鏡検査 胃ろうチューブ交換 画像診断 （放射線科） Ｃ　Ｔ＜単純?造影＞（頭部?胸部?腹部?その他［　　　　　　　　］） ＭＲＩ＜単純?造影＞（頭部?胸部?腹部?その他［　　　　　　　］） Ｒ　Ｉ（骨?その他［　　　　　　　　　　　　　］） 超音波（甲状腺?乳房?肝胆膵?腹部?その他［　　　　　　　　　］） 骨密度測定 マンモグラフィー（乳房Ｘ線撮影） 　注：内視鏡検査のうち、大腸については紹介元より処方される下剤の服用が必要となります。 　　　CT?MRI検査は、単純?造影のどちらかを必ず選択してください。 ＭＲＩ検査は心臓ペースメーカー、脳動脈瘤クリップ、冠動脈バイパスクリップなどのある方は、検査が行えませんのでご了承下さい。 診療情報提供内容 ＊傷病名?症状 ＊保険証発行機関（該当発行機関を左枠に○で明示してください） 　国保　 　社保 共済 希望日時 ①　　　月　　　日　　ＡＭ?ＰＭ（　　　　時） ②　　　月　　　日　　ＡＭ?ＰＭ（　　　　時） ③　　　月　　　日　　ＡＭ?ＰＭ（　　　　時） 決定日時 　　　月　　　日　　ＡＭ?ＰＭ（　　　　時） ★★★ 救急患者様のご紹介は、救命救急センター医師が症状等を直接お伺いさせて戴きます 　　 『救急外来受付』までご連絡いただきますようお願い申し上げます。救急外来受付　時間内（０８２３）２２－３１１１