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业余电台操作人员登记表 填表日期： 年 月 日 本 人 基 本 情 况 姓 名 性别 出生日期 服务单位 邮政编码 常住地址 邮政编码 联系地址 邮政编码 参加社团 或俱乐部 名称 (1)中国无线电运动协会 (2) (3) 单位电话 住宅电话 移动电话 三年内有无任何行政或刑事处罚纪录 政治面貌 所在单位或街道居委会、乡镇政府对填表人基本情况的核实意见 （盖章） 年 月 日 设置业余电台情况 台站地址 （车载台车辆牌号） 操作等级 呼号 设备型号 工作频率（MHz） 功率 （W） 执照编号 执照有效期 备注 身份证复印件粘贴处 填表人郑重声明： 保证所填情况真实准确。 保证严格遵守无线电管理法规，在业余业务和执照核定的范围内操作电台，并对自己的行为负责。 坚决反对一切违法乱纪和法轮功等邪教活动。 签名： 所在市业余无线电社团审核意见 经办人签章 省无线电运动协会审核意见 经办人签章