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福田区支持导入卓越绩效管理标准 申报表 组织名称： (公章) 联 系 人： 办公电话： 手 机： 电子邮箱： 填表日期： 年 月 日 福田区质量强区办印制 填报说明： 一、申报资格 1．申报组织为在深圳市福田行政区登记注册的，从事合法生产经营（服务）2年以上的企业或组织。 2．以集团公司名义申报、业务覆盖下属单位的，相关项目须对应填写，保证申报信息详尽准确。 3．近2年无重大产品、设备、伤亡、火灾等安全责任事故（按行业规定）及服务质量、劳动保障等重大有效投诉。 4．生产＼经营性企业年度纳税在福田区名列同行业前列。 二、申报要求： １．申报组织应在详细阅读并理解填报内容后如实填写，如申报虚假信息取消资格。 2．通过资格审查的申报单位在完成导入的全部工作流程后，需向区质量强区办提供约60000字的自评报告（一式三份＼含电子版）。 自评报告均参照《2015—2016美国波多里奇国家质量奖卓越绩效准则》的要求提供，文字简洁，含图表不超过60000字， 组织简介限3000字以内。 三、咨询方式 福田区质量强区办设于深圳市市场和质量监督管理委员会福田局，咨询电话：（075583456136，传真：（0755地址：深圳市福田区新沙路7号福田工商物价大楼1017室。 承诺声明 ● 本组织所提交申报材料内含信息真实、准确、合法、有效，并承担相应责任。 ● 本组织承诺自获得支持年度起5年内不迁离福田行政区。 法人代表： 公司印章： 日 期：  申报企业（组织）基本情况 申报 组织 情况 组织名称 组织机构代码 注册登记号 行政区域 注册登记类别 注册地址 邮编 成立日期 经济类型 是否上市公司 □是□否 所属行业（如GB4754-2011） 企业规模 □大型□中型□小型□微型 集团公司和隶属单位明细（于附件中上传组织机构图） 法人代表 法人代表电话 负责领导 职 务 电 话 手 机 卓越绩效推进机构 名 称 负责人 职 务 联系电话 传真 邮 箱 职工总数 管理人员 卓越绩效管理自评员 主要产品和服务 注：1.经济类型指国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商投资企业等。详见国家统计局2001年颁发的《关于划分企业登记注册类型的规定》。 2.企业规模划分详见国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）。 3. 所属行业依据《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）按最小划分类别准确填写。 资质信息 1．导入卓越绩效模式起始时间 □提供证实性材料 2．是否属于国家限制性产业政策调整范围 □是 □否 行业政策规定 □提供证实性材料 3．产品或服务是否纳入行政许可管理范围 □是 □否 许可类别 □提供证实性材料 4．是否符合国家节能环保法规政策 □是 □否 □提供证实性材料 5．近二年有无违法违法行为、安全生产责任事故、服务质量及劳动保障等重大有效投诉 □有 □无 □提供证实性材料 说明： 6．体系或产品认证情况 认证类别 认证时间 提供证书复印件 □ □ □ □ □ □ □ 主要产品/服务质量水平 主要产品/服务名称 主要技术/服务指标 本组织水平 同行业水平/比较 国际先进水平/比较 近二年产品/服务质量监督检查情况（国家、省、市级） 时 间 产 品/服务名称 抽 查 部 门 抽 查 结 论 综合绩效指标（适用时填写） 序号 项 目 单位 （前一年） （前第二年） 行业排名 1 总资产 万元 2 营业收入 万元 3 主营业务收入 万元 4 利润额 万元 5 纳税额 万元 6 总资产贡献率 % 7 研发投入比 ％ 8 新产品产值率 % 9 质量损失率 % 10 全员劳动生产率 万元