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身心障礙者輔具補助基準表附表 內政部101年7月10日內授中社字第1015933764號令發布 本評估報告書由內政部委請下列單位協助規劃設計 規劃單位：內政部多功能輔具資源整合推廣中心 設計單位：臺灣聽力語言學會 頁 PAGE1 / NUMPAGES4 輔具評估報告書 輔具評估報告格式編號：09 輔具項目名稱：助聽器 一、基本資料 1. 姓名： 2. 性別：□男 □女 3. 國民身分證統一編號： 4. 生日： 年 月 日 5. 戶籍地： 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填) 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 7-1. 是否領有身心障礙手冊/證明：□無 □有 7-2. (舊制)身心障礙手冊類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症 □自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症 □多重障礙者(須註明障礙類別與等級)：_______________ □經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙 □其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常 □其他先天缺陷 7-3. (新制)身心障礙分類系統： □神經系統構造及精神、心智功能 □眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度 9. 聯絡人：姓名： 與身心障礙者關係： 聯絡電話： 10. 居住情況：□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他： 二、使用評估 1. 使用目的與活動需求(可複選)：□日常生活 □醫療 □就學 □就業 □休閒與運動 □其他： 2. 輔具使用環境(可複選)：□家中 □學校 □社區 □職場 □其他： 3. 目前使用的助聽器： (1)已使用： 年 月(尚未有助聽器免填) □使用年限不明 (2)現有助聽器種類：□口袋型 □耳掛型 □耳內型 □其他： (3)輔具來源：□自購 □社政 □教育 □勞政 □其他： (4)目前使用情形：□已損壞不堪修復，需更新 □規格或功能不符使用者現在的需求，需更換 □適合繼續使用，但需要另行購置一款於不同場所使用 □部分損壞或需要調整，可進行修復或調整 □其他： 4. 配戴助聽器前之聽力評估： (配戴前之聽力評估以純音聽力檢查為主要檢查項目，若無法執行該項檢查時或經評估需要再輔以其他三項檢查) (1)純音聽力檢查結果，可信度：□一致 □不一致 單位：分貝(dB HL) 頻 頻 率 閾 值 / 分 貝 測 驗 耳 250Hz 500Hz 1KHz 2KHz 3KHz 4KHz 氣導 氣導 骨導 氣導 骨導 氣導 骨導 氣導 骨導 氣導 骨導 右耳 左耳 聲場 右耳氣導純音閾值平均值： 分貝(500Hz、1KHz、2KHz、4KHz) 左耳氣導純音閾值平均值： 分貝(500Hz、1KHz、2KHz、4KHz) 聲場聽閾平均值： 分貝(500Hz、1KHz、2KHz、4KHz) (2)語音聽力檢查結果：(此項檢查視情況決定是否需評估) 閾值(SRT) 最適音量(MCL) 最不適音量(UCL) 語音分辦(SD) 右耳 分貝 分貝 分貝 % 左耳 分貝 分貝 分貝 % (3)鼓室圖檢查結果：□無 □A型 □B型 □C型 □As型 □Ad型 中耳炎病史：□無 □有 (4)聽性腦幹反應檢查結果(ABR)：(無法執行純音聽力檢查時才須使用此項檢查) 目的要求：□(1)ABR閾值檢查 □(2)聽神經病變診斷檢