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A型肉毒素局部神经阻滞治疗脑卒中后痉挛性腕及手功能障碍的临床研究 黑龙江省第五医院 刘景隆 Contents 背景 脑卒中是最常见的脑血管病，而中国的东北地区由于纬度，其后和人们生活方式以及饮食饮食的影响，是脑卒中的高发地区，而黑龙江省是全国脑卒中中发病率最高的地区。当今随着脑卒中致死率的下降，其致残率自然升高，患者的功能障碍的恢复，生活质量的提高需要康复的介入严重的上肢肌张力增高是脑卒中患者常见的并发症，多患者停留在痉挛状态不再缓解。 痉挛的危害 痉挛的传统治疗 技术特点及创新点 采用直流电刺激及肌电双重定位，定位更精确 首次研究肉毒毒素对某一特定的或精确的运动功能影响 ，而不是泛泛的研究整个肢体。 研究不仅限于对于痉挛缓解情况的研究，同时更注重痉挛的缓解对于运动功能的影响。 与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较 传统的牵张痉挛肌肉的解决方法不仅费时费力，而且疗效有不确切。 而口服降低肌张力药物，一方面副作用可能导致患者不能接受，同时由于不具有选择性，所以会导致偏瘫患者健侧肌肉无力，影响了应用范围。 同时，目前的A型肉毒素局部注射治疗, 其治疗目的主要是单纯的为了缓解已经出现的痉挛，同时评价时只是对整体的上肢或下肢，或者已经出现的痉挛并发症（如足内翻、内旋纠正, 肘关节伸展, 前臂自然下垂等）进行研究, 而对于某一特定的或精确的运动功能影响（如腕手的运动功能）还未见相关报道, 因此本项目研究对脑卒中后痉挛患者的不同部位痉挛治疗的最佳方案。 本研究在肌电及电刺激引导下，应用A型肉毒毒素，前臂及腕手相应肌肉的局部神经肌肉阻滞治疗，双重引导定位靶肌肉更加准确。 提高了患者的自理能力, 减少痉挛继发的疼痛, 可以预防肌肉、骨骼和皮肤的并发症, 增进舒适、美观, 提高患者自信心，从而改善了生活质量。 社会效益及经济效益 由于该方法的简便性可靠性和相对安全，广泛开展后，可以迅速改善患者的痉挛状态和运动功能，缩短住院时间(脑卒中后上肢痉挛为主要问题的康复患者平均住院日由45d减少至15d)，提高医疗资源的使用效率，提高患者的康复效益。 由于运动功能的改善，可以降低脑卒中患者的致残率，提高患者的生活质量，减轻患者家庭和整个社会的经济负担。 同时由于腕手功能的改善，部分患者可以重新就业，服务社会。具有很大的社会效益。 应用及推广 在2007年开始探索应用， 2009年以此申报黑龙江省“十一五”科技攻关项目，边应用边研究，技术逐渐成熟。 2010年进行规模化的临床应用研究 并于2012年通过黑龙江省二类新技术审核。 2013年省内多家医院来学习该技术。 目前，上肢前臂精细小肌群的肉毒素神经肌肉阻滞治疗我院为唯一可以独立开展临床实际应用的医院。 * 计划（基金）来源：黑龙江省十一五科技攻关计划 合同编号：GC09C411- 3 1. 脑卒中后肢体痉挛及危害 2. 传统处理办法 3. 技术特点及创新点 4. 社会及经济效益 5. 应用推广 主动及被动受限 关节挛缩 疼痛 心理及其他问题 异常运动模式 生活活动能力下降 痉挛 脑卒中后痉挛 各有利弊 运动疗法 口服药物 其他理学治疗 肢具及辅具 神经化学阻滞剂 药物 石炭酸 2-6% 水溶液 作用机制: 使蛋白凝固、坏死 变性酒精 A型肉毒毒素(BOTOX?, DYSPORT?, XEOMIN?) B型肉毒毒素(MYOBLOC?): 40-50:1 ratio, 15000 U per session 作用持续时间：3-6 个月 肉毒毒素作用机理 对运动神经的作用 抑制突触前神经未梢钙调制的乙酰胆碱释放 作用位点 A.C.E型切断 突触相关蛋白(SNAP-25) B.D.F型切断突触囊泡膜蛋白(VAMP) C1型切断突触融合蛋白(Syntaxin) 神经囊泡与SNARE复合物正常结合 肉毒毒素阻断神经囊泡与SNARE复合物结合 仪器和药物 药物 A型肉毒毒素（BTX-A），规格50u、100u。 药品需在-5 ～ -20°C保存。一旦用生理盐水溶液稀释后必须立即使用，或者储存于2 ～ 8°C冰箱在4 h内用完。 治疗剂量取决于靶肌肉大小（肉毒毒素A常用肌肉注射成人参考剂量表），一次最大剂量500u（400 ～ 600u）或2 ～ 6u/kg体重。单个注射点最大剂量50u，最大注射容量0.5 ml。 屈肘畸形 肘关节皮肤浸渍、发红和褶皱区皮损 影响穿衣和伸臂动作 可能影响站立平衡和步态 影响外观 屈腕畸形 穿衣钩住袖管 被动活动疼痛 腕管综合征和腕关节半脱位 1. Mayer NH, Esquenazi A. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2003;14:855-883. 2. Mayer NH et al. Muscl