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安徽省农村老拖拉机手工龄补助申请表 市 县（市、区） 镇（街道） 姓名 性别 出 生 年月日 户口 所在地 近期二 寸照片 户籍 类型 身份证号 联系电话 原工作单位 现住址 离岗后是否被企事业单位录用 是否违反国家政策、规定被开除或辞退 参加何种养老保险 任农村老拖拉机手经历 开始 时间 （年月） 截止 时间 （年月） 工作年限 时任站长 证明人及相关信息 姓名 性别 住址 联系电话 本人签字（或按手印）： 年 月 日 填表 说明 1.任农村老拖拉机手经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写3个以上证明人，证明人指时任领导、职工或其他知情人员（具有公职身份，本人亲属除外），证明人信息必须详实、准确。 2.经历只填任农村老拖拉机手身份期间的经历，经历较多的可续接表格。 申请人承诺书 姓 名 性别 出生年月日 身份 证号 联系电话 工作 单位 申 请 人 承 诺 本人所提交的农村老拖拉机手身份及工龄认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任。 申请人签名（或按手印）： 年 月 日 说 明 1.申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺