科技成果转化申请及审批表-杭州电子科技大学科学技术研究院.DOC

杭州电子科技大学科技成果转化申请表 成果名称 成果类型 □专利技术（□发明、□实用新型、□外观设计） □计算机软件 □集成电路布图设计 □植物新品种 □专有技术 所有权人 □杭州电子科技大学 □其他共有权人： 知识产权号 转化方式 □转让 □许可（□独占、□排他、□普通），年限： 年 □作价投资（作价入股） 定价方式 □协议定价 协议价格： 万元 受让单位及 法定代表人 单位全称： 法定代表人： 联系电话： □挂牌交易 挂牌交易价： 万元 技术交易市场 □公开拍卖 起拍价： 万元，最低成交价： 万元 技术交易市场 收益方式 □现金 □股权（股份） 全体成果完成人 所在学院（部门） 工号/学号 姓名 现金奖励分配比例 % % % % % % % % % % 全体成果完成人承 诺 1. 本次科技成果转化申请为全体成果完成人之真实意思表示，已履行了有效的内部决策程序，上述现金奖励分配比例获得全体成果完成人的一致同意。 2. 本人及本人的直系亲属，与受让单位不存在特殊利益关系或不当利益关联关系。 3. 上述科技成果转化没有侵害其他单位或个人的合法权益，若发生侵权等诉讼，相关经济及法律责任由全体成果完成人承担。 特此承诺。 全体成果完成人签字： 日期： 年 月 日 学院审核意见 （盖章） 该科技成果是否客观真实并在有效期内： 所有权人是否准确全面： 完成人是否完整： 是否同意按申请方式及预收益数额转化： 有无其他意见： 学院审核人签字： 日期： 年 月 日 学院负责人签字： 日期： 年 月 日 学院盖章 科技成果转化 办公室审批意见 （盖章） 科转办审核人签字： 日期： 年 月 日 科转办主任签字： 日期： 年 月 日 机构盖章 科技成果转化 办公室备注 注：此表按填写说明填写，签字盖章的纸质表格由科技成果转化办公室存档备案。 《杭州电子科技大学科技成果转化申请表》填写说明 1.科技成果转化，均须填写科技成果转化申请表。一张表一般只写一项科技成果转化申请等事项，若同一个合同中涉及多项科技成果，请另附清单。 2.成果名称应与科技成果权利证书上表述的名称一致。 3.成果类型包括专利、计算机软件、集成电路布图设计、植物新品种和专有技术等。专利技术又分为发明专利、实用新型专利和外观设计专利。 4.所有权人是指国家知识产权局等机构颁发的权利证书上标注的所有权人。所有权人共有的，应当把其他所有权人齐全列入，且应事先取得其他所有权人对申请转化科技成果的书面意见。 5.知识产权号是指知识产权授权号，请填写专利号/软件著作权号/集成电路布图设计授权号/植物新品种批准文号等。 6.转化方式主要包括转让、实施许可、作价入股（作价投资）三种方式。实施许可仅许可受让单位使用该科技成果，所有权不变更，分为普通许可、排他许可、独占许可，请确切填写许可方式及年限。 7.定价方式分为协议定价、挂牌交易和拍卖三种方式。 8.受让单位是指科技成果转让、许可或作价投资（作价入股）的接受单位全称，须与国家有关机构核发的营业执照上的名称一致，且应提供其营业执照复印件，并加盖公章。 9.收益方式包括现金或股权（股份）两种。通过转让、实施许可方式转化科技成果的，原则上只能是现金收益方式。 10.全体成果完成人，务必完整填写全体成果完成人所在学院（部门）、工号/学号、姓名、现金奖励分配比例等信息。 11.承诺栏，要求全体成果完成人签字，要求表述全体成果完成人同意现金奖励分配比例；该科技成果转化不侵害其他单位或个人的合法权益，成果完成人及其直系亲属与受让单位不存在特殊利益关系或不当利益关联。若成果完成人与受让方存在