卫生许可变更申请表.docVIP

卫生许可变更申请表 （公共场所） 申请单位： 申请日期： 莒县卫生和计划生育局制 填表说明 1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。 2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。 3、申请材料原件一份（地址迁移、增加经营项目一式二份，原件一份、复印件一份），单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规 范。未按申报要求申报的，将不予受理。 申请单位 变更内容 （）单位名称（）注册地址（）法定代表人 （）经营项目（）其它 原内容 现内容 联系人 固定电话 及手机 申请变更理由： 保证书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 -------------------------------------------------- 申请单位（签章）法定代表人（签字） 年月日年月日 所附资料（请在所提供资料前的□内打√）： □1、公共场所卫生许可变更申请表； □2、《公共场所卫生许可证》正、副本原件； □3、变更单位名称、法定代表