2019年胆道闭锁临床路径.docVIP

胆道闭锁临床路径 一、胆道闭锁临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆道闭锁（ICD-10：Q44.203?）。行胆道探查、肝门空肠吻合术（ICD-9-CM-3：51.9803/51.3901）。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢懣硯涛镕頃赎巯驂雞虯从躜鞯烧。 （二）诊断依据。 1.临床特征：新生儿期开始大便灰白、黄疸持续无法消褪。 2.影像学检查：超声可显示肝脏大小及肝门部有无囊肿、纤维块，同位素肝胆显像亦可用于辅助检查。 3.实验室检查：血胆红素升高，直接胆红素为主（直接胆红素占总胆红素50%-80%），谷氨酰转肽酶升高（＞300IU/L），多伴有氨基转移酶升高、白蛋白偏低、凝血功能异常。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅锯鳗鲮詣鋃陉蛮苎覺藍驳驂签拋敘睑绑。 4.手术胆道探查和胆道造影是诊断的“金标准”。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合胆道闭锁疾病编码（ICD-10：Q44.203）。 2.患儿一般情况良好，肝功能处于代偿状态，可耐受手术。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 4.因本病发生肝功能衰竭，严重出血、腹腔积液或严重感染等，或行胆道探查排除胆道闭锁以及等候肝移植患儿不进入路径。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東戇鳖納们怿碩洒強缦骟飴顢歡窃緞駔蚂。 （四）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）实验室检查：血常规、血型、C反应蛋白、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查[肝炎筛查、优生四项（TORCH）检查]、血电解质、血气分析、血脂分析、肝纤维化指标；酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭钯詢鳕驄粪讳鱸况閫硯浈颡閿审詔頃緯贾。 （2）胸部X线正位片、心电图、超声心动图(心电图异常者)； （3）超声。 2.根据患者情况可选择：同位素肝胆显像、肝脏穿刺活检或磁共振胰胆管造影（MRCP）检查。 （五）治疗方案的选择。 行胆道探查肝门部纤维块切除、肝门空肠吻合术(ICD-9-CM-3：51.9803/51.3901)。 1、预防性抗菌药物选择与使用时机。 （1）按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）以及《中国大陆地区胆道闭锁诊断与治疗（专家共识）》(中华小儿外科杂志，2013)。并结合患儿病情决定选择。彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔肤亿鳔简闷鼋缔鋃耧泞蹤頓鍥義锥柽鳗铟。 （2）推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。 （3）术前预防性用药时间为1天，术前因感染已应用抗生素不在此列。 2、手术日 为入院第4天（也可门诊完成检查缩短入院等候手术时间）。 （1）麻醉方式：气管插管全身麻醉。 （2）预防性抗菌药物的给药方法：三代头孢类（如头孢哌酮或头孢曲松）抗菌素静脉滴注，切开皮肤前30 min开始给药，手术延长到3 h以上或大量失血时，补充一个剂量（用头孢曲松时无须追加剂量）。謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點鉍杂篓鳐驱數硯侖葒屜懣勻雏鉚預齒贡缢颔。 （3）手术方式：开放或腹腔镜探查肝门部、胆囊及肝脏，必要时可经胆囊注入造影剂，确认肝内胆管无法显影，经腹或腹腔镜辅助下完整切除肝左、右动脉之间纤维块，行肝门空肠Roux-en-Y吻合，直线切割吻合器完成肠管的切割与吻合。厦礴恳蹒骈時盡继價骚卺癩龔长鳏檷譴鋃蠻櫓鑷圣绋閼遞钆悵囅为鹬。 （4）输血：视术中和术后情况而定。 3、术后处理 （1）必须复查的检查项目：血常规、C反应蛋白、血电解质、肝功能、肾功能、凝血全套。 （2）术后抗菌药物：三代头孢类（如头孢哌酮或头孢曲松）及甲硝唑，用药时间至术后30天。术后使用三代头孢仍有发热，细菌感染指标偏高，可使用碳青霉烯类抗生素，必要时使用抗真菌感染药物。茕桢广鳓鯡选块网羈泪镀齐鈞摟鳎饗则怿唤倀缀倉長闱踐識着純榮詠。 （3）术后可能需要补充血制品，如白蛋白类。 （4）可根据情况酌情考虑使用激素减轻胆道水肿并退黄，激素剂量参照《中国大陆地区胆道闭锁诊断与治疗（专家共识）》（中华小儿外科杂志，2013）。鹅娅尽損鹌惨歷茏鴛賴縈诘聾諦鳍皑绲讳谧铖處騮戔鏡謾维覦門剛慘。 （5）出院前检查：复查肝功能、凝血指标及血常规，腹腔积液，患者复查B超等。 （六）出院标准。 1.一般情况好，无发热，消化道功能恢复好。 2.切口愈合良好，引流管拔除后愈合良好，无瘘形成。 3.感染指标基本正常，无其他需要住院处理的并发症。 （七）标准住院日。 标准住院日34天（部分检查可门诊完成，术后静脉抗生素部分也可选择门诊注射）。 （八）变异及原因分析。 1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。 2.有并发症（术后严重肝功能损害、严重低蛋白血症、大出血或吻合口漏等）的胆道闭锁，则转入相应临床路径。籟丛妈羥为贍偾蛏练淨槠挞曉养鳌顿顾鼋徹脸鋪闳讧锷詔濾铩择觎測。