遗体捐献申请登记表.doc

PAGE 1 秘 密 秘 密 山东省遗体（角膜）捐献申请登记表 申请人姓名： 申请时间： 登记机构： 登记编号： 山东省红十字会印制 捐献承诺书 我自愿逝世后将遗体（角膜）无偿捐献给医学教育、科研和临床使用，为祖国医学事业的发展贡献自己最后一份力量。 请遵照我的捐献意愿，协助完成相关事宜。 申请人签字： 年 月 日 申请人信息 【现居地】 【籍贯】 【电话】 【职业】 （请在相关选项框“□”内打“√”） 【捐献意愿】 □角膜 请选择接受单位： □遗体 请选择接受单位： □器官：肝、肾及其他。（请另行填写器官捐献申请登记表） 【委托执行人】 □近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人） □关系密切的亲友 □工作单位、居委会、村委会、养老机构 □其他有关单位： 【执行人信息】 执行人姓名 性别 身份证号 联系方式 与申请人关系 【执行人意见】 我同意申请人逝世后捐献遗体（角膜）的意愿，已阅知《致遗体（角膜）捐献执行人的一封信》的内容，并郑重承诺协助完成捐献事宜。 执行人签字： 年 月 日 【变更记录】 经办人签字： 年 月 日 【撤销记录】 经办人签字： 年 月 日 【角膜接受及使用记录】 时间： 地点： 角膜接受单位： 手术医师签字： 执行人签字： 角膜使用情况：□教学 □科研 □临床 【遗体接受及使用记录】 时间： 地点： 接受单位： 接受人签字： 执行人签字： 遗体使用情况：□教学 □科研 □临床