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研究生入学体检表
报考专业： 专业所在学院：
姓 名 性别 出生年月
本人通信地址 联系电话
一寸报名照片
所在单位名称
既往病史
裸眼 右 矫正 右 度数
医师
签字： 签字：
视力 左 视力 左 度数
眼 意见：
色觉： 正常 色弱 单色能辩 单色不能辩 签字：
科 签字：
其他
听力 右 米 左 米 签字： 耳疾：正常 其他 医师
意见：
嗅觉：正常 迟钝 消失 签字： 口吃：正常 其他
五官
科
颜面部： 正常 其他 其他
签字：
次/
心率 血压 / mmHg 签字：
医师
分
内
意见：
发育及营养状况：良好 一般 差 心血管：正常 其他
神经及精神： 正常 其他 肝：正常 其他
肺及呼吸道： 正常 其他 脾：未及 其他
签字：
科
其他
身长 厘米体重 千克 签字： 医师
外 皮肤：正常 其他 四肢：正常 其他 淋巴： 正常 其他 意见：
关节：正常 其他 脊柱：正常 其他 甲状腺：正常 其他
其他
科 签字：
化验检查 肝功能（ALT ）：正常 异常
胸片 心肺正常 其他 其他
医师签字：
结 论：
体 格
检 查
主检医师签字：
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