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山东省创建市政基础设施
工程安全文明工地
申
请
备
案
表
工程名称:
申请单位:
申请时间:
山 东 省 住 房 城 乡 建 设 厅 监 制
工程名称
开工日期
拟竣工日期
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工程造价
工程规模及概况
施工
总承包单位
单位名称
资质等级
专业类别
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项目负责人
监理
单位
单位名称
资质等级
专业类别
电 话
项目监理负责人
单位地址
邮政编码
建设
单位
单位名称
电 话
项目负责人
单位地址
邮政编码
申
请
单
位
意 见
(公章)
年 月 日
市主管部门意 见
(公章)
年 月 日
山东省市政基础设施工程
安全文明工地
申
报
表
工程名称:
申报单位:
申报时间:
山 东 省 住 房 城 乡 建 设 厅 监 制工程名称
工程造价
工程地址
建筑面积
结构类型
层数/高度
开工日期
竣工日期
安全报监编号
竣工备案情况
有无重大安全事故
有无重大质量事故
施工
总承包单位
单位名称
(公章)
专业类别
资质等级
电 话
法定代表人
项目负责人
资质等级
地 址
邮政编码
主要
参建
单位
单位名称
(公章)
专业类别
资质等级
电 话
法定代表人
项目负责人
资质等级
地 址
邮政编码
单位名称
(公章)
专业类别
资质等级
电 话
法定代表人
项目负责人
资质等级
地 址
邮政编码
监理
单位
单位名称
资质等级
电 话
项目监理负责人
地 址
邮政编码
建设
单位
单位名称
电 话
地 址
邮政编码
设计
单位
单位名称
电 话
地 址
邮政编码
工程名称
工程造价
开工日期
拟竣工日期
工程地址
获得各类
奖项名称及时间
工程规模及概况
工程项目安全文明
生产评价情况
施工各阶段评价:
综合评价:
建设单位意见
负责人(签字):
(公章)
年 月 日
监理单位意见
负责人(签字):
(公章)
年 月 日
设区市市政工程安全监督管理机构(部门)
意见
负责人(签字):
(公章)
年 月 日
设区市主管部门意见
负责人(签字):
(公章)
年 月 日
省住房和城乡建设厅考评意见
(盖章)
年 月 日
聊城市市政工程施工安全监督备案表
工程名称
中标编号
工程造价
万元
工程地址
(详细地址)
工程类别
□ 道路 □ 排水 □ 污水处理厂
□ 桥涵 □ 泵站 □ 园林绿化
建设规模
米(平方米)
建设单位
现场代表
姓名
电话
监理单位
现场代表
姓名
电话
施工单位
安全生产 许可证号
项目经理
姓名
安全员
姓名
安全生产考核 合格证书编号
安全生产考核合格证书编号
开工日期
拟竣工日期
经办人
联系电话
建设单位:
(公 章)
年 月 日
监理单位:
(公 章)
年 月 日
施工单位:
(公 章)
年 月 日
安
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