骨髓增生异常综合征诊断与治疗专家共识(精).docVIP

骨髓增生异常综合征诊断与治疗专家共识 中华医学会血液学分会 第一部分诊断与分型 骨髓增生异常综合征 ( MDS 是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病, 特点是 髓系细胞发育异常, 表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭, 高风险向急性髓 系白血病 (AML转化。 一、 MDS 的诊断建议 1.诊断流程:见表 1 2.诊断标准:建议参照维也纳诊断标准。 MDS 诊断需要满足 2个必要条件和 1个确定标 准。 (1必要条件:①持续(≥6个月一系或多系血细胞减少:红细胞 ( HGB110 g/L、 中性粒细胞 [中性粒细胞计数(ANC1.5×l09/L]、血小板(PLT100×l09/L;②排除其他可 以导致血细胞减少和病态造血的造血及非造血系统疾患。 (2确定标准:①骨髓涂片中红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少 10%有发育异常; ②环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例≥ 15%; ③原始细胞:骨髓涂片中达 5%~ 19%;④染色体异常(表 2 。 (3辅助标准:用于符合必要标准,未达确定标准,而且表现其他方面的典型临床特征 的患者。①流式细胞术检查结果显示骨髓细胞表型异常, 提示红细胞系和(或髓系存在单 克隆细胞群;②单克隆细胞群存在明确的分子学标志:人类雄激素受体 ( HUMARA分析,基 因芯片谱型或点突变(如 RAS 突变 ;③骨髓和(或外周血中祖细胞的 CFU 集落(±集簇 形成显著和持久减少。 当患者未达到确定标准, 如不典型的染色体异常, 发育异常细胞 10%(发育异常的形态 学改变见表 3 ,原始细胞比例 4%等,而临床表现高度疑似 MDS ,如输血依赖的大细胞性贫 血,应进行 MDS 辅助诊断标准的检测,符合者基本为伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病, 此类患者诊断为高度疑似 MDS 。若辅助检测未能进行,或结果呈阴性,则对患者进行随访, 或暂时归为意义未明的特发性血细胞减少症 (idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS,定期检查以明确诊断。 3. MDS 的形态学异常:原始细胞标准:I 型为无嗜天青颗粒的原始细胞, Ⅱ型为含有嗜天青 颗粒但未出现核旁高尔基区的原始细胞。出现核旁高尔基区者则为早幼粒细胞。 病理活检是骨髓涂片的必要补充。要求在髂后上棘取骨髓组织长度不得少于 1.5 cm。 所有怀疑为 MDS 的患者均应进行免疫组化检测(表 4 。 4.细胞遗传学检测:对所有怀疑 MDS 的患者均应进行染色体核型检测,需检测 20~25个骨 髓细胞的中期分裂相(表 2 。对疑似 MDS 者,染色体检查失败时,进行 FISH 检测,至少包 括 5q31、 CEP7、 7q31、 CEP8、 20q 、 CEPY 和 p53。 对怀疑 MDS 疾病进展者,在随访中应检测染色体核型,一般 6~12个月检查 1次。 5. 基因表达谱和点突变检测:在 MDS 中, 基于 CD34+细胞或 CD133+细胞的基因表达谱 (gene expression profiling , GEP 的检测, 能发现特异的, 有预后意义的, 并与 FAB 、 WHO 或 IPSS 亚型存在一定相关性的基因标志。但是在高危 MDS 与继发性 AML ,低危 MDS 与正常人间,这 些 GEP 异常存在重叠。 对于怀疑有肥大细胞增多症或伴有血小板增多症者,检测 KIT 基因 D816V 突变或 JAK2基因 V617F 突变有助于鉴别诊断。 6.流式细胞术在 MDS 中应用:目前尚未发现 MDS 患者特异性的抗原标志或标志组合,但流 式细胞术在反应性骨髓改变与克隆性髓系肿瘤患者的鉴别诊断中有意义。 三、鉴别诊断 诊断 MDS 的主要问题是要确定骨髓发育异常是否由克隆性疾病或其他因素所致。 1.营养性因素:中毒或其他原因可以引起发育异常的改变,包括 VitB 12和 FA 缺乏,人 体必需元素的缺乏以及接触重金属,尤其是砷剂和其他一些常用的药物、生物试剂等。 2.先天性血液系统疾病:如先天性红细胞生成异常性贫血 (CDA可引起红系发育异常。 微小病毒 B19感染可以引起幼稚红细胞减少, 并伴有巨大巨幼样的幼稚红细胞。 免疫抑制剂 麦考酚酸酯也可以导致幼稚红细胞减少。 3.药物因素:复方新诺明可以导致中性粒细胞核分叶减少,易与 MDS 中的发育异常相 混淆。化疗可引起显著的髓系细胞发育异常。 G-CSF 会导致中性粒细胞形态学的改变,如胞 质颗粒显著增多,核分叶减少;外周血中可见原始细胞,但很少超过 10%,骨髓中原始细胞 比例一般正常,但是也可以升高。 了解临床病史包括药物和化学试剂的接触史很重要, 鉴别骨髓增生异常时, 尤其是原始 细胞不高的病