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农村新型合作医疗试点中需要解决的几个问题——对湖南省的调查 作者：??时间：2010-07-10???浏览次数：1886?次 新中国成立后，政府在农村地区建立了合作医疗制度，这一制度在提高劳动力素质，延长农村人口平均寿命等方面都起到了非常重要的作用。但是，随着20世纪80年代的农村经济体制改革，农村合作医疗制度趋向瓦解。绝大多数农村居民失去医疗保障，家庭和个人成为农村居民医疗保障的主体甚至是唯一的主体，医药费成为农村居民的沉重负担，因病致贫、因病返贫现象时有发生。从上个世纪90年代开始，一些地方开始积极探索新的合作医　　疗形式，形成了具有地方特色的合作医疗模式。在总结各地经验的基础上，2003年，政府在全国范围内开始进行农村新型合作医疗制度的试点，新制度实行以县为统筹单位，以大病统筹为主的模式。　　2003年7月，湖南省选择了长沙县、华容县、花垣县、桂阳县、涟源市5个试点县市，正式启动新型合作医疗制度试点工作。从2003年7月1日到2004年6月30日，试点县市中除桂阳县外，4个县市农民参加新型合作医疗的比例均超过60%，平均参合率(参加合作医疗的人数占农村总人口的比率)为60.7%，总参加人数达到185万人。在此期间，5个试点县参合农民住院总费用为11413.6万元，补偿参合住院农民46654人次，住院补偿总费用3064.6万元；门诊补偿573976人次，门诊补偿总费用1173万元；体检受益298680人次，体检补偿总费用149.3万元。补偿比例最低为15%，最高为60%。农民得到实惠后，也提高了加入新型合作医疗的意愿。到2004年11月底，5个试点县市的农民平均参合率达到71.18%。　　通过对湖南的调查发现，农村新型合作医疗在一定程度上解决了农民的看病难问题，缓解了农民的就医压力。但是在实践过程中也遇到了许多问题，这些问题解决不好就会阻碍农村新型合作医疗制度的实施。　　一、如何合理设计筹资结构　　20世纪50年代，当时实行的合作医疗基本由农民自身承担医疗费用的筹集，后逐步演变成以集体经济为主的筹资模式。70年代后，集体经济变得不稳定，筹资方式也开始发生变化，采取了看病部分付费，同时集体经济给予适当补贴的模式。80年代后，大部分地区的农村集体经济变得比较困难，如果仍采取集体补助的模式，新型合作医疗只会重走农村合作医疗的老路。因此在实施过程中，中央政府采取了因地制宜的办法，对中西部地区，中央财政给予补贴。　　湖南省5个试点县市合作医疗基金来源渠道是个人和政府。农民个人筹资2885.2万元，占基金总额的43.76%；各级财政补助3698.1万元，占基金总额的56%；其他1.84万元，占0.03%。在各级财政补贴中，中央财政补贴又占到一半以上。地方政府的补贴中，以县财政补贴为主，乡镇财政只占很小的比例(1% )。各级财政负担的结构为省级财政∶市级财政∶县级财政=3∶3∶4。涟源市例外，其财政负担结构为四级，即省级财政∶市级财政∶县级财政∶乡镇财政=3∶3∶3∶1。从表面上看，省级财政对各县市的补助一视同仁，显得比较公平，县级负担也基本一样。但是由于各县市的财政收入差距很大，县级财政的负担也就完全不一样。而且财政收入较差的县市，农业人口数越大，需要补助的人数也就越多，这样财政负担的差距就拉得更大。　　西部地区以及中部一些经济欠发达地区被喻为“吃饭财政”，县、市两级财政的配套资金落实存在困难。各级地方政府对农业投入不足，农业投资在整个国民经济总投资中的比重呈下降趋势。乡、村两级普遍高额负债。2004年，全国约有1100多个县不能正常足额发放工资，乡村两级净负债3259亿元，平均每个乡负债298万元，每个村负债20万元。〔1〕另据对全国81个农民负担监测县的调查，乡均债务额达1098.6万元，均净负债708.4万元。〔2〕湖南省的经济社会发展水平在全国排在中游，县市两级财政普遍较为困难。在5个试点县市中，除长沙县经济实力较强外，其余四个县市基本处于“吃饭财政”水平。采取以上一视同仁的补助方式，看似公平实则不公平，影响了财政状况较差县市开展新型合作医疗的积极性。　　为了公平起见，同时也为了对贫困县市以支持，应该根据不同的财政状况采取不同的补助比例，对贫困县市可以适当提高省级财政补助比例，减少县级财政补助比例。例如采取省级财政∶市级财政∶县级财政=4∶3∶3的分担机制，这样就可减轻贫困县市的负担。同时停止乡镇财政对新型合作医疗的补助。从2004年起，湖南省决定，省、市(州)、县(市)三级财政对农村合作医疗补助的10元在三者分担的比例，由原来的3∶3∶4改为4∶3∶3，即省级财政出大头。这种做法对贫困县市的新型合作医疗的开展具有积极的作用，但是它仍然没有对不同县市进行区别对待。　　二、如何建立缴费动态增长机制　　过去10