上海糖尿病预防与诊治服务体系建设实施方案.doc

PAGE PAGE 1 附件1 上海市糖尿病预防与诊治服务体系建设方案 一、背景 糖尿病已成为影响人类健康的全球重要公共卫生问题。不仅严重影响了患者的生存质量，而且给社会及家庭带来了沉重的经济负担。中国已经成为世界上糖尿病患者人数最多的国家。近年来本市的糖尿病患病率明显增长，患病人数约250万。糖尿病对健康的危害主要是长期慢性高血糖所致的多种慢性并发症(视网膜、肾脏、周围神经及外周血管病变)，可引起失明、肾衰竭、脑血管意外、心肌梗死、截肢等严重后果。每位糖尿病患者年直接卫生费用是非糖尿病患者的3.38倍。而伴有微血管和大血管并发症的糖尿病患者的年度直接医疗费用比没有并发症的患者高4-5倍。 二、工作目标 （一）总体目标 充分整合本市预防与医疗卫生资源，建立并完善疾病预防控制专业机构、二三级医疗机构和社区卫生服务中心间职责明确、衔接有序、协同合作的糖尿病预防与诊治工作机制和服务体系，开展糖尿病早期筛查和有序分诊、规范化诊疗和随访、健康教育、危险因素干预，向居民提供糖尿病预防与诊治全程服务，逐步实现糖尿病患者健康管理全覆盖，切实提高本市糖尿病知晓率、血糖控制率和慢性并发症检出率，减少或延缓糖尿病及其并发症的发生与发展，降低致残率和早死率，提高公众健康水平。 （二）具体指标 1.加强糖尿病防治能力建设。组织开展糖尿病专科医务人员培养，提升医务人员尤其是全科医生糖尿病及其并发症防治能力，充实社区糖尿病防治队伍。加强社区糖尿病检测能力标准化建设，全市所有社区卫生服务中心具备标准化检测能力。 2.开展社区糖尿病防治服务。到2020年，糖尿病知晓率提高10%；社区管理糖尿病患者规范管理率达到80%，血糖控制达标率（糖化血红蛋白7.0%）提高20-30%；社区管理糖尿病患者慢性并发症筛查率提高10-30%；糖尿病眼部并发症规范管理率达到70%。 3.加强健康教育，提高社会公众对糖尿病防治的意识与知识知晓率。到2020年，本市糖尿病知识知晓率超过75%。 三、主要内容与要求 （一）建设覆盖全市的糖尿病预防和规范诊治服务管理体系 1.建设“上海市糖尿病预防与诊治指导中心”。 以上海市第六人民医院为基础、上海市糖尿病预防与诊治服务体系专家委员会为依托，建立“上海市糖尿病预防与诊治指导中心”。作为本市糖尿病规范诊治的技术支持核心，组织制定本市糖尿病及其并发症诊治、临床筛查以及患者转诊标准等技术规范和方案；组织制定本市糖尿病规范诊治中心建设标准；组织制定全科医生和糖尿病护士进修基地建设标准和进修方案；组织开展市级糖尿病预防和治疗培训；组织开展全市糖尿病诊治技术指导和质量控制；指导开展糖尿病及其慢性并发症临床筛查、诊治及规范转诊等。会同市临床检验中心开展社区卫生服务中心糖尿病检测能力标准化建设。制定基于市民电子健康档案的糖尿病专病信息标准，建设基于居民电子健康档案的糖尿病专病信息系统，建立与本市公共卫生信息管理平台信息交换机制，实现糖尿病防治信息的互联互通和综合利用。 2.建设“上海市糖尿病诊断治疗服务网络”。 （1）加强三级综合性医院糖尿病诊治规范化建设。本市三级综合性医院按照“糖尿病规范诊治中心建设标准”落实糖尿病诊治规范化建设，规范开展糖尿病及其慢性并发症临床筛查、诊治与转诊。鼓励三级综合性医院结合区域医联体、专科医联体、专科联盟等建设，面向联合体内医疗机构和社区卫生服务中心，组织开展糖尿病诊治相关培训做好技术指导和质量控制等。鼓励三级综合性医院应用糖尿病综合防治管理信息系统，落实糖尿病专病系统与公共卫生信息管理平台的对接，通过居民电子健康档案实现糖尿病防治信息的互联互通和综合利用。鼓励三级综合性医院打造成为区域性糖尿病规范诊治中心。鼓励开设眼科的三级医院加强糖尿病眼病防治能力建设，开展糖尿病眼部并发症远程诊断和糖尿病眼病规范诊治。 （2）“区级糖尿病规范诊治中心”建设。各区选择1-2家区中心医院或辖区综合性医院建设“区糖尿病规范诊治中心”。“区级糖尿病规范诊治中心”组织开展面向社区卫生服务中心的糖尿病及其并发症诊治技术指导和质量控制；开展糖尿病及其慢性并发症临床筛查、诊治及规范实施糖尿病患者转诊服务等。开展糖尿病眼部并发症远程诊断，接受区社区卫生服务中心转诊的糖尿病眼病患者。应用糖尿病综合防治管理信息系统，落实糖尿病专病系统与公共卫生信息管理平台的对接，通过居民电子健康档案实现糖尿病防治信息的互联互通和综合利用。 3.完善“上海市糖尿病预防和控制服务网络”。 （1）市疾病预防控制中心。作为全市糖尿病预防和控制的技术支持核心，组织修订糖尿病社区防治服务技术规范，指导各区开展社区糖尿病及糖尿病前期人群的随访、干预、健康教育工作，并进行质量控制和效果评估；组织制定基于市民电子健康档案的糖尿病管理信息标准，建设糖尿病公共卫生信息管理平台，做好糖