四川劳动能力鉴定（确认）申请表.docVIP

四川省劳动能力鉴定（确认）申请表 申请人： 编号：省鉴字[ ] 号 被鉴定人 姓名 性 别 年 龄 职 业 是否参加 工伤保险 一寸近照 被鉴定人身份证号码 被鉴定人或其亲属电话 用人单位名 称 单位联系人 单位联系电话 工伤认定编号 工伤发生时间 初次鉴定市（州） 初次鉴定结论 伤（病） 部 位 申 请 鉴 定 事 项 初次 再次 □ 工伤伤残等级鉴定； □ 护理依赖程度鉴定； □ 旧伤复发确认 □ 工伤导致其他疾病确认； □ 延长停工留薪期确认； □ 延长医疗期确认； □ 配置辅助器具确认； □ 因病丧失劳动能力程度鉴定； □ 供养亲属丧失劳动能力程度鉴定； □ 非因工伤残等级鉴定； □ 其它 □ 工伤伤残等级再次鉴定；（对市州鉴定结论不服） □ 护理依赖程度再次鉴定； □ 其它 复查（一年以后） □ 工伤伤残等级复查鉴定； □ 护理依赖程度复查鉴定； □ 因病丧失劳动能力程度复查鉴定； □ 其它 注：鉴定结论选择邮寄送达方式的填写。 邮编： 收件人： 联系电话： 预收邮资 邮寄详细地址： 工伤（病）职工（或亲属）或用人单位申报意见： 签字或盖章： 年 月 日 四川省劳动能力鉴定服务中心审核意见： 印 章： 年 月 日 备注：本表填报一份