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布地奈德福莫特罗在临床COPD治疗中的应用 王丹妮徐绍萍夏梅 (第三军医大学附属第一医院胸心外科重庆400038) 【摘 要】慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺(COPD),是一种破坏性的肺部疾病， 是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限通常呈进行性发展并与肺对 有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。常表现为慢性咳嗽，常晨间咳嗽明显，夜 间有阵咳或排痰，一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较 多，急性发作期痰量增多，可有脓性痰。随病程发展可终身不愈。喘息、气短或 呼吸困难，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到 气短，是COPD的标志性症状。COPD是一种可以预防和治疗的慢性气道炎症性 疾病，COPD虽然是气道的疾病，但对全身的系统影响也不容忽视。根据COPD患 者的症状、气流受限的程度、急性加重风险等指标，进行COPD综合评估后，将 患者分为ABCD级。根据GOLD2013推荐的治疗方案，对于急性加重频率比较高 (大于等于2次/年)CD级患者，应将ICS/LABA列为一线选择。中国COPD诊治 指南(2013)针对ICS/LABA的疗效也特别指出，ICS/LABA能改善症状和肺功能， 提高牛命质量，减少急性加重频率。 【关键词】慢性阻塞性肺疾病；布地奈德/福莫特罗；控制 【中图分类号】R97 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028 (2015 ) 5-0042-02 1 COPD发病机制和主要病理学改变 1.1发病机制 COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺 血管慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD) 和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介 质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素8(lL-8)＞肿瘤坏死因子alpha;(TNF-alpha;) 和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应。除炎症 外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊 乱（如胆碱能神经受体分布异常）等也在COPD发病中起垂要作用。吸入有害颗粒 或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因 素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。 1.2病理学改变 COPD特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管 系统。在中央气道（气管、支气管以及内径gt;2?4 mm的细支气管），炎症细胞 浸润表层上皮，黏液分泌腺增人和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道（内 径lt;2 mm的小支气管和细支气管）内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反 复循环发生。修复过程导致气道壁结构重塑，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这 些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。 2布地奈德/福莫特罗药理作用 研究表明气道炎症⑴是COPD的主要发病机制，而气道阻塞⑵是COPD的主 要病理学改变。联合制剂中的ICS、LABA正好分别能够发挥抗炎和扩张支气管的 作用，这也是ICS/LABA能够成为治疗COPD的重要药物选择。 2.1布地奈德的药理作用 布地奈德独特的分子结构奠定了其药理学特性。布地奈德含有 16alpha;/17alpha;位亲脂性乙酰基团，具有高受体亲和力高气道滞留率，肝脏 首过效应强，使高气道选择性全身效应低；其中的C21位游离瓮基，拥有独特的 酯化作用，延长药物在气道的滞留时间。有学者在大鼠身上试验：20分钟后， 中央气道中约70-80%布地奈德以酯化形式存在⑶，用人体模型做实验，人体鼻 和肺标本：吸入布地奈德几个小时后，有30-50%以酯化形式存在[4.5]o 化的 布地奈德：亲脂性大幅提高（表1）。 布地奈德酯化作用可使药物在气道的抗炎时间显著延长，有学者在切除肾上腺的 大鼠身上做实验：布地奈德和氟替卡松（25nmol/kg）气管内滴注，6小时后在 气管内滴注脂多糖（LPS）,再过6小吋后进行气管和主支气管灌洗，检测灌注液 TNF-alpha;水平⑹高脂溶性增加了药物在细胞的滞留。这一特性尽管能增加ICS 在气道和肺部的局部作用，但当其全身分布时则有不利影响。在气道以外，高脂 溶性会导致在不希望GCS发生作用的部位岀现累积。故而ICS理想的属性是：在 气道中脂溶性高，但全身分布时脂溶性低，从而增加肝脏的首过效应。布地奈德 的体内分布容积低，血浆半衰期短，未酯化的布地奈德具有适中的亲脂性；体内 的分布容积相对较(180-300L)；血浆半衰期相对较短(23-4.5小吋)。目前布地奈 德系较为理想的ICSo 表1常用吸入型糖皮质激素的亲脂性和亲水性 布地奈德丙酸氟替卡松糠酸莫米他松环索奈德 水溶性(mu;g/mL) 14 lt;0