2019年行政许可申请书.docVIP

PAGE PAGE 4 行政许可申请书 申请人姓名： 身份证号码： 住址： 所在单位： 电话： 邮编： 矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢懣硯涛镕頃赎巯驂雞虯从躜鞯烧。 委托代理人姓名： 身份证号码： 住址： 电话： 邮编： 聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅锯鳗鲮詣鋃陉蛮苎覺藍驳驂签拋敘睑绑。 行政许可申请事项：□建筑施工企业主要负责人安全任职资格考核申请 □项目负责人安全任职资格考核申请 □专职安全生产管理人员安全任职资格考核申请 申请事实和理由：担任 □建筑施工企业主要负责人职务 □项目负责人职务 □专职安全生产管理人员职务 行政许可申请人： 委托代理人： （印章） 附件：申请行政许可材料清单 年 月 日残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東戇鳖納们怿碩洒強缦骟飴顢歡窃緞駔蚂。 注：本申请书只提供格式，申请人可以通过信函、传真、电传和电子邮件等方式申请。 申请行政许可材料清单 序号 材 料 名 称 数 量 备 注 1 建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格考核申请表 2 2 身份证复印件 2 3 最高学历、学位证书复印件 2 4 工程或工程经济类专业技术职称证书，项目负责人建造师执业资格证书复印件 2 5 主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员企业年度安全生产教育培训合格证明复印件 2 6 主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产知识考试合格证明复印件 1 合格人员 成绩总表 行政许可 申 请 人 申请人： （签章） 法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日 行政许可 受理机关 承办人： 年 月 日 申请编号：??????????????????????? 受理编号： ? 申请时间：??????????????????????? 受理时间： ? 建筑施工企业主要负责人、项目负责人、 专职安全生产管理人员安全任职 资格考核申请表 ??? ? 申请人姓名： ?填 报 日期：　????? 年　　月　　日 考 核 类 别：初次考核[? ]??? 延期考核[? ] ? ?申请人声明 本人（申请人）????????????? 郑重声明，本人填报的《建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格考核申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本人此次申请建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格考核，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 ????????????? 申请人：(签名)??? 年 月 日 ?黑龙江省住房和城乡建设厅制 一、?申请人基本情况 姓 名 性 别 照片 年 龄 民 族 学 历 职 称 身份证号 申请考核资格类别 □主要负责人考核资格 联系 电话 □项目负责人考核资格 □专职安全生产管理人员考核资格 项目负责人或专职安全生产管理人员 执业资格证书（岗位证书）号 聘用企业 意 见 ??????????????? ??????????????????????????????????????????? （公章） 年?? 月?? 日 注：申请考核资格类别包括：主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员。 二、考核情况 考核 部