新竹区天然灾害勘查报表查报时间.doc

新竹市 區天然災害勘查報表填表範例 查報時間：　　年　　月　　日，受災時間：　　年　　月　　日　　時 一、戶長姓名：　　木木木公 　　　　，身分證字號：　J123456789　　　　　，聯絡電話：0938-000000 二、受災屋地址：　武功 里　建中一 路(街)　 段 　 巷　 弄 　1 號 　1 樓之 18　 。 三、房屋所有權：□自有　□承租(借)。 四、住屋結構：□鋼骨 □鋼筋水泥 □土 □磚 □木 □竹 □其他 。 五、受災情形：全戶共 間；受災房屋種類為：□客廳，□飯廳，□臥室，□連棟之廚房和浴廁，受損面積總計 平方公尺。 不符「住屋毀損致不堪居住」之原因概述： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 符合救助規定「住屋毀損致不堪居住」(請勾選) A:地震造成者： □1.住屋塌陷程度達二分之一以上者。 □2.受災戶住屋屋頂倒塌或樓板毀損、塌陷面積達二分之一以上者。 □3.樑柱；混凝土剝落、鋼筋外露之樑柱達樑柱總數百分之二十以上者；或箍筋斷裂、鬆脫主筋挫曲混凝土脆裂脫出，樓層下陷達樑柱總數百分之十以上者。 □4.牆壁： □（甲）厚度達十五公分以上之鋼筋混凝土牆牆內主筋斷裂挫曲，混凝土碎裂之結構牆長度達總結牆長度百分之二十以上者。 □（乙）八吋磚牆裂縫大於零點五公分者之長度達磚牆總長度百分之五十以上者。 □（丙）木、石、土造等住屋牆壁剝落毀損，屋頂下陷達二分之一者。 □5.住屋傾斜率達三十分之一以上者（傾斜率Ｔ/Ｈ）；屋頂測移Ｔ公分，建築物高度Ｈ公分）。 □6.住屋遭砂石掩埋或積砂泥，其面積及深度達高二分之一或一百公分以上者。 □7.住屋上部結構與基礎錯開達五公分以上者之柱基占總柱基數達百分之二十以上者。 □8.住屋基礎掏空、下陷： □（甲）住屋柱基掏空空數達總柱基數百分之二十以上者。 □（乙）住屋基礎不均勻沉陷，沉陷斜率達五十公分之一以上者（沉陷斜率：沉陷差Ｄ/建物寬或長Ｌ） □（丙）其他經工務（建設）主管機關認定者． B、非地震造成者： □1受災戶住屋屋頂連同櫞木塌陷面積超過三分之一；或鋼筋混凝土造成住屋屋頂之樓板、橫樑因災龜裂毀損，非經整修不能居住者。 □2.受災戶住屋牆壁斷裂、傾斜或共同牆壁倒損，非經整修不能居住者。 C、財物受損情形（概述）： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 D、受災人口：全戶 人，受災 口。 姓名 性別 年齡 與戶長 關係 在家不在家人口 姓名 性別 年齡 與戶長 關係 在家不在家人口 姓名 性別 年齡 與戶長 關係 在家不在家人口 木木木公 男 62 黃００ 六、住屋受損情形（請附黏貼照片） 七、因災死亡、失蹤、受傷人口： 受災者姓名 性別 年齡 死亡 失蹤 重傷 輕傷 與戶長關係 受災原因概述 木木木公 男 八、其他：需臨時災民收容 人；□是 □否 需輔導貸款復建；□是 □否需列低收入戶 區長：　　　　 課長：　　　　　　承辦人：　　　　 里長： 管區警員： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 里幹事： 會勘人員： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※填表說明※ １本查報表應由里幹事、里長查報，必要時會同管區警員辦理，並由區公所核定。 ２勘查人員於勘查災害時，應詳實依法填報並簽章，以明責任；表內資料如有修改應蓋章以示負責，未填寫或無需填 寫之空格，應以「-」符號填入。 ３本表所稱之「戶」限於災前已在現址辦理戶籍登記且居住於現址者。「住屋」毀損範圍以臥室、客廳、飯廳及連棟之 廚廁浴室為限，餘畜舍、倉庫、工寮等及非與住屋連棟之廚廁浴室，不得列入計算。